| N
п/п |
Дата
экспертизы |
Наименование
ЛПУ,
фамилия
врача,
направляющего
пациента на
экспертизу |
Фамилия,
имя,
отчество
пациента |
Адрес
(либо N
страхового полиса
или медицинского
документа
пациента) |
Дата
рождения |
Пол |
Социальный
статус |
Причина
обращения.
Диагноз
(основной,
сопутствующий) в
соответствии с
МКБ-10 |
Характеристика
случая
экспертизы |
Вид и
предмет
экспертизы |
Выявлено
при экспертизе |
Обоснование
заключения.
Заключение
экспертов,
рекомендации |
Дата
направления
в бюро
МСЭ или
другие
(специализированные)
учреждения |
Заключение МСЭ
или
других
(специализированных)
учреждений |
Дата
получения заключения
МСЭ или
других
учреждений,
срок их
действия |
Дополнительная
информация по
заключению
других
специализированных
заключений.
Примечания |
Основной
состав
экспертов |
Подписи
экспертов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Предоставляется
N Л/Н,
количество
дней
нетрудоспособности, длительность
пребывания
в ЛПУ и
др. в
зависимости от
вида экспертизы) |
Отклонение
от
стандартов |
Дефекты нарушения,
ошибки
и др. |
Достижение результата
этапа
или
исхода
лечебнопрофилактического
мероприятия |
|
|
|
|
|
|
|