Порядок ТФОМС Волгоградской обл. от 12.01.2009 г № Б/Н

Порядок финансового взаимодействия, расходования средств и оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области

Утверждаю
Исполнительный директор Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области"
С.В.КАРПЕНКО
Согласовано
Заместитель Главы Администрации Волгоградской области - председатель Комитета по здравоохранению
Е.А.АНИЩЕНКО
Согласовано
Заместитель Главы Администрации Волгоградской области - председатель Комитета бюджетно-финансовой политики и казначейства
А.В.ДОРЖДЕЕВ
1.Общие положения
1.1.Порядок финансового взаимодействия, расходования средств и оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области (далее - Порядок) разработан в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.1991 N 1499-1, Бюджетным кодексом Российской Федерации от 31.07.1998 N 145-ФЗ, Налоговым кодексом Российской Федерации, частью второй от 05.08.2000 N 117-ФЗ, Федеральным законом Российской Федерации от 05.08.2000 N 118-ФЗ "О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах", Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности" от 08.08.2001 N 128-ФЗ, Федеральным законом "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей" от 08.08.2001 N 129-ФЗ, Постановлением Правительства Российской Федерации "Об утверждении Правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование" от 29.03.1994 N 251, Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 N 4543-1, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 05.04.2001 N 1518/21-1, согласованным с Министерством здравоохранения Российской Федерации 06.04.2001 N 2510/3586-01-34, Министерством финансов Российской Федерации 24.04.2001 N 12-03-14 и зарегистрированным в Министерстве юстиции Российской Федерации 20.06.2001, рег. N 2756, Законом Волгоградской области "Об охране здоровья граждан в Волгоградской области" от 29.10.1997 N 141-ОД, Территориальной программой государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи на соответствующий год, Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Волгоградской области, утвержденным Постановлением Главы Администрации Волгоградской области от 06.10.2008 N 1342, а также другими нормативными актами.
1.2.Порядок устанавливает общие принципы финансового взаимодействия органов законодательной и исполнительной власти Волгоградской области, территориальных органов Министерства Российской Федерации по налогам и сборам, территориальных органов Федерального казначейства Российской Федерации, Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области" и субъектов обязательного медицинского страхования (страхователей, страховых медицинских организаций и учреждений) в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области.
1.3.Изменения и дополнения в настоящий Порядок вносятся Государственным учреждением "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области" по согласованию с Комитетом по здравоохранению Администрации Волгоградской области и Комитетом бюджетно-финансовой политики и казначейства Администрации Волгоградской области.
2.Источники поступления, порядок уплаты и зачисления средств Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
Волгоградской области"
2.1.Финансовые средства Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области" (далее - Территориальный фонд ОМС) образуются за счет:
- части единого социального налога по ставкам, установленным законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;
- части единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности в установленном законодательством размере;
- части налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения в установленном законодательством размере;
- части единого сельскохозяйственного налога в установленном законодательством размере;
- средств бюджета Волгоградской области, передаваемых бюджету Территориального фонда ОМС на обязательное медицинское страхование неработающего населения (далее - страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения), перечисляемых Администрацией Волгоградской области, с учетом Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области (далее - Территориальная программа ОМС);
- дотаций, субсидий и субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования;
- поступления средств из Федерального фонда обязательного медицинского страхования на реализацию приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения;
- межбюджетных трансфертов из областного бюджета на обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей);
- поступления средств от территориальных фондов других регионов за лечение граждан, застрахованных в других регионах Российской Федерации, в медицинских учреждениях Волгоградской области;
- иных поступлений средств, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Волгоградской области.
2.2.Порядок уплаты.
Уплата:
- единого социального налога;
- единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности;
- налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения;
- единого сельскохозяйственного налога в частях, зачисляемых в Территориальный фонд ОМС,
осуществляется в соответствии с частью второй Налогового кодекса Российской Федерации от 05.08.2000 N 117-ФЗ (главы 24, 26.1, 26.2, 26.3).
Порядок уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Территориальный фонд ОМС предусмотрен Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.1993 N 4543-1, Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением Совета Министров Правительства РФ от 11.10.1993 N 1018, Правилами обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области.
2.3.Размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения определяется в соответствии с Методикой расчета стоимости территориальной программы ОМС и страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающих граждан, устанавливаемой Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федеральным фондом ОМС, и разъяснениями по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и ежегодно утверждается в установленном порядке.
При утверждении Волгоградской областной Думой закона об областном бюджете и закона о бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области ежегодно устанавливается размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
2.4.Средства Территориального фонда ОМС (в том числе филиалов) учитываются на открытых в банках в установленном порядке на балансовом счете N 40404 "Территориальные фонды обязательного медицинского страхования" лицевых счетах с символом "01" в 15 - 16 разрядах номера лицевого счета.
В рамках реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения для учета средств, поступающих из Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд ОМС) в виде субвенций, субсидий и дотаций, Территориальным фондом ОМС открываются отдельные лицевые счета для каждого вида поступления с признаками в разрядах номера лицевого счета, указанными выше.
Для учета средств, поступающих из областного бюджета на обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей), открывается отдельный лицевой счет с признаками в разрядах номера лицевого счета, указанными выше.
2.5.Зачисление сумм единого социального налога на счет Территориального фонда ОМС осуществляется Управлением Федерального казначейства по Волгоградской области в соответствии с Приказом Министерства финансов РФ от 15.01.2001 N 3н "Об утверждении Правил зачисления единого социального налога на счета органов Федерального казначейства Министерства финансов Российской Федерации".
Зачисление сумм единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, единого сельскохозяйственного налога на счет Территориального фонда ОМС осуществляется Управлением Федерального казначейства по Волгоградской области после распределения по уровням бюджетной системы Российской Федерации в соответствии со статьей 146 Бюджетного кодекса Российской Федерации от 31.07.1998 N 145-ФЗ.
3.Порядок расходования финансовых средств
Государственного учреждения "Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Волгоградской области"
3.1.Расходование средств Территориального фонда ОМС осуществляется в соответствии с бюджетом Территориального фонда ОМС Волгоградской области на соответствующий год, утвержденным законом Волгоградской области.
При определении основных показателей проекта бюджета Территориального фонда ОМС на соответствующий год используются Правила составления, рассмотрения и использования бюджета Территориального фонда ОМС, утвержденные Федеральным фондом ОМС 09.09.2003 N 1750/21-1/и и согласованные с Министерством здравоохранения РФ, Министерством финансов РФ, Министерством по налогам и сборам РФ.
В состав расходов бюджета Территориального фонда ОМС включается финансирование Территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области, а также финансирование иных мероприятий, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации по обязательному медицинскому страхованию. При этом расходы Территориального фонда ОМС на финансирование Территориальной программы ОМС включают расходы на ведение дела страховых медицинских организаций и выполнение управленческих функций Территориальным фондом ОМС (его филиалами), а также на формирование нормированного страхового запаса.
Формирование и расходование нормированного страхового запаса осуществляется в соответствии с Положением, утвержденным правлением Территориального фонда ОМС.
3.2.В состав расходной части бюджета Территориального фонда ОМС включаются:
- финансирование Территориальной программы ОМС:
финансирование страховых медицинских организаций на ведение дела на основании заключенных договоров в соответствии с нормативами, установленными правлением Территориального фонда ОМС, и суммой средств, утвержденной законом о бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области на соответствующий год, и для оплаты медицинской помощи, осуществляемой страховыми медицинскими организациями, в размере, рассчитанном по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом ОМС от 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированному Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 N 2756, и разделом 7 настоящего Порядка, а также для формирования резервов (резервы формируются при отсутствии задолженности по оплате счетов медицинских организаций и учреждений и отсутствии дефицита финансирования Территориальной программы ОМС);
оплата лечения жителей Волгоградской области в других субъектах Российской Федерации;
оплата счетов медицинских учреждений за медицинские услуги, оказанные гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации;
формирование нормированного страхового запаса, предназначенного для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования на территории Волгоградской области;
формирование средств, предназначенных на выполнение Территориальным фондом ОМС управленческих функций по нормативу, устанавливаемому исполнительным директором по согласованию с правлением Территориального фонда ОМС, в процентах к размеру всех поступивших средств (без учета остатка финансовых средств на начало года и средств на реализацию приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения);
- финансирование медицинских учреждений на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан;
- финансирование медицинских учреждений на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;
- финансирование медицинских учреждений на обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей);
- иные расходы в соответствии с действующим законодательством.
3.3.Бухгалтерский учет и отчетность в Территориальном фонде ОМС, страховых медицинских организациях по осуществлению обязательного медицинского страхования, медицинских учреждениях, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования, осуществляется в соответствии с действующим законодательством по ведению бухгалтерского учета в Российской Федерации. Бухгалтерская отчетность Территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций за соответствующий финансовый год подлежит обязательной аудиторской проверке.
3.4.Годовой отчет об исполнении бюджета Территориального фонда ОМС представляется в Администрацию Волгоградской области и утверждается Волгоградской областной Думой в форме закона об исполнении бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области за соответствующий год.
4.Взаимоотношения Государственного учреждения
"Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
Волгоградской области" и медицинских организаций
и учреждений
4.1.В системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области работают медицинские организации и учреждения (далее - медицинские учреждения), включенные в Перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области (далее - Перечень), являющийся составной частью Территориальной программы государственных гарантий.
4.2.Финансирование медицинских учреждений за счет средств обязательного медицинского страхования производится страховыми медицинскими организациями путем оплаты счетов медицинских учреждений за оказанные медицинские услуги.
4.3.Средства обязательного медицинского страхования, направляемые медицинским учреждениям в рамках финансирования Территориальной программы ОМС, учитываются на открытых указанным медицинским учреждениям в банках в установленном порядке на балансовом счете N 40404 "Территориальные фонды обязательного медицинского страхования" лицевых счетах с признаком "03" в 15 - 16 разрядах номера лицевого счета.
Учет использования средств обязательного медицинского страхования медицинскими учреждениями осуществляется отдельно от средств, поступающих из других источников финансирования.
В рамках реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения для учета средств, поступающих из Территориального фонда ОМС в виде субвенций и субсидий, медицинскими учреждениями открываются, в соответствии с постановлениями Правительства РФ, отдельные лицевые счета с признаками в разрядах номера лицевого счета, указанными выше. В случае невозможности открытия медицинским учреждением в установленном порядке отдельного счета учет средств на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, осуществляется раздельно на открытом медицинским учреждением счете по учету средств обязательного медицинского страхования.
В рамках оказания дополнительной медицинской помощи для учета средств, поступающих из Территориального фонда ОМС, медицинскими учреждениями открываются отдельные лицевые счета с признаками в разрядах номера лицевого счета, указанными выше.
4.4.Территориальный фонд ОМС регистрирует счета медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области, в соответствии с лицензиями и сертификатами (или приложениями к лицензии), выданными на определенные виды медицинской деятельности лицензирующими органами в соответствии с действующими законодательными и нормативными правовыми документами. Наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности является обязательным условием для работы в системе обязательного медицинского страхования.
4.5.В случае окончания действия лицензии медицинского учреждения Территориальный фонд ОМС принимает к регистрации и оплате счета этого медицинского учреждения, имеющие даты оказания медицинской помощи более ранние, чем дата окончания действия лицензии, либо равные этой дате.
4.6.Регистрации и оплате подлежат счета медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования и получивших новые лицензии, если даты оказания медицинской помощи более поздние, чем даты получения лицензии, или равные этой дате.
4.7.При включении в Перечень нового медицинского учреждения регистрации и оплате подлежат счета, в которых дата формирования счета более поздняя, чем дата включения медицинского учреждения в Перечень. В счета включаются страховые случаи, в которых дата начала лечения совпадает или более поздняя, чем дата включения медицинского учреждения в Перечень.
4.8.Счета реорганизованных медицинских учреждений подлежат регистрации и оплате только в том случае, если имеют даты формирования более ранние, чем дата реорганизации.
Долги медицинского учреждения, сложившиеся на момент реорганизации, числятся за правопреемником медицинского учреждения в соответствии с передаточным актом (или разделительным балансом), а также проведенным актом сверки между реорганизованными медицинскими учреждениями и Территориальным фондом ОМС, подписанным всеми заинтересованными сторонами.
4.9.Счета вновь возникших в результате реорганизации юридических лиц принимаются после включения медицинских учреждений в Перечень. Подлежат регистрации и оплате счета, если даты формирования их более поздние, чем дата включения медицинского учреждения в Перечень. В счета включаются страховые случаи, в которых дата начала лечения совпадает или более поздняя, чем дата включения медицинского учреждения в Перечень.
4.10.При ликвидации медицинского учреждения Территориальный фонд ОМС проводит сверку с медицинским учреждением по выставленным счетам до составления промежуточного ликвидационного баланса.
4.11.Порядок формирования счетов медицинскими учреждениями, регистрация их и оплата реестров проэкспертированных счетов производится в соответствии с Положением о порядке и способах оплаты медицинской помощи (услуг) в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области и в соответствии с планами-заказами, утвержденными в установленном порядке.
4.12.При возникновении страхового случая с гражданином Российской Федерации за пределами территории страхования медицинские услуги, оказанные в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оплачиваются территориальными фондами обязательного медицинского страхования по тарифам, действующим на территории оказания медицинской помощи.
Порядок проведения межтерриториальных взаиморасчетов определяется Инструкцией о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования, утверждаемой приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Территориальный фонд ОМС осуществляет оплату счетов медицинских учреждений за лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги), оказанную гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, на основании договоров финансирования лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор между Территориальным фондом ОМС и медицинским учреждением).
4.13.Медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, используют средства ОМС, поступившие в соответствии с заключенными договорами между Территориальным фондом ОМС и медицинским учреждением в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющейся неотъемлемой частью Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи, по тарифам, принятым в рамках Генерального тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области.
В соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи и Генеральным тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области в структуре тарифа на медицинскую услугу предусматриваются расходы на следующие статьи и подстатьи расходов классификации операций сектора государственного управления в соответствии с Указаниями о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации, утверждаемыми приказом Министерства финансов Российской Федерации:
- на подстатью 211 "Заработная плата";
- на подстатью 213 "Начисления на выплаты по оплате труда";
- на статью 340 "Увеличение стоимости материальных запасов":
расходы на приобретение медикаментов (в том числе питательных смесей для энтерального питания) и перевязочных средств;
мягкого инвентаря и обмундирования;
медицинского инструментария со сроком службы до 12 месяцев;
реактивов и химикатов, стекла и химпосуды;
продуктов питания для стационаров;
прочих материальных запасов (расходные материалы для рентгенокабинетов, для электрофизиологических приборов, для функциональной диагностики, шовный материал, шприцы, дезинфицирующие средства (в части обработки медицинского инструментария и приборов) и другие лечебные расходы;
- на статью 310 "Увеличение стоимости основных средств" в части расходов на приобретение медицинского инструментария со сроком службы более 12 месяцев <*>;

--------------------------------
<*> Под медицинским инструментарием подразумевается продукция медицинского назначения, относимая Общероссийским классификатором продукции ОК005-93 по коду 943000 "Инструменты медицинские" (за исключением кода 943950 "Инструменты для ветеринарии").

- на подстатью 226 "Прочие услуги" в части расходов по оплате анализов и инструментальных исследований, производимых в других медицинских учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования), и организации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока), по оплате труда врачей-консультантов.
Средства ОМС по указанным выше статьям и подстатьям должны использоваться рационально. Согласно Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 09.12.1999 N 105 "Об обеспечении рационального использования средств системы обязательного медицинского страхования" (с последующими изменениями) под рациональным использованием финансовых средств системы ОМС понимается такое их использование, которое обеспечивает достижение заданных результатов с использованием наименьшего объема средств или достижение наилучшего результата с использованием указанных средств.
Расходование средств ОМС на другие статьи классификации операций сектора государственного управления, не указанные выше, а также по указанным выше статьям и подстатьям на цели, не предусмотренные Территориальной программой ОМС, является отвлечением средств ОМС на расходы, не предусмотренные Территориальной программой ОМС и не включенные в структуру тарифов на медицинские услуги. Отвлеченные средства ОМС подлежат возмещению (восстановлению) в полном объеме.
4.14.Расходование средств ОМС медицинским учреждением производится на основании и в соответствии с бюджетной сметой по ОМС, утвержденной руководителем медицинского учреждения.
Отсутствие согласованной с Территориальным фондом ОМС бюджетной сметы по обязательному медицинскому страхованию является основанием для приостановки регистрации и оплаты счетов медицинского учреждения за соответствующий финансовый год и приостановления действия договора между Территориальным фондом ОМС и медицинским учреждением.
4.15.Расходование средств на подстатью 211 "Заработная плата" производится в рамках планового фонда оплаты труда в соответствии с действующими нормативными документами федерального, регионального и муниципального уровней.
4.16.Медицинские учреждения, допустившие отвлечение средств ОМС на цели, не предусмотренные пунктом 4.13 настоящего Порядка, могут самостоятельно (до проведения проверки контрольно-ревизионной службой Территориального фонда ОМС) принять решение об их возмещении (восстановлении). Восстановление средств ОМС может быть произведено следующим образом:
- внесением денежных средств, полученных медицинским учреждением от оказания платных медицинских услуг, на соответствующий банковский счет ОМС медицинского учреждения, открытый в установленном порядке (при этом копии платежных поручений, подтверждающих факт восстановления, представляются в Территориальный фонд ОМС);
- внесением денежных средств на счет Территориального фонда ОМС (Письмо Министерства финансов РФ от 23.05.2007 N 02-14-10/1234);
- при отсутствии у медицинского учреждения возможности воспользоваться предыдущими вариантами восстановления производится уменьшение задолженности по оплате счетов по письменному обращению медицинского учреждения в Территориальный фонд ОМС.
После получения соответствующего письменного обращения медицинского учреждения в адрес Территориального фонда ОМС производится уменьшение задолженности перед медицинским учреждением по оплате счетов, в том числе прошлых лет, на сумму отвлеченных средств обязательного медицинского страхования с последующим письменным уведомлением медицинского учреждения и страховщика с указанием реквизитов счетов.
4.17.Территориальный фонд ОМС осуществляет контроль целевого и рационального использования финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование граждан в соответствии с нормативными документами Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Территориальной программой государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи, Генеральным тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области, настоящим Порядком, другими нормативными документами по обязательному медицинскому страхованию и утвержденной структурой расходов медицинских учреждений.
Территориальный фонд ОМС информирует в письменной форме органы управления здравоохранением о нарушениях и недостатках (отвлечение средств обязательного медицинского страхования, нерациональное использование средств ОМС, несоответствие штатного расписания, коечного фонда и других ресурсов фактическим объемам оказанных медицинских услуг и существующим нормативным документам), выявленных по результатам проверок медицинских учреждений, проведенных контрольно-ревизионной службой Территориального фонда ОМС.
4.18.При выявлении по результатам проверки медицинского учреждения контрольно-ревизионной службой Территориального фонда ОМС средств обязательного медицинского страхования, отвлеченных на иные цели и не восстановленных медицинским учреждением самостоятельно до начала проверки, Территориальный фонд ОМС предлагает медицинскому учреждению восстановить средства ОМС. Восстановление средств ОМС может быть произведено следующим образом:
- внесением денежных средств, полученных медицинским учреждением от оказания платных медицинских услуг, на соответствующий банковский счет ОМС медицинского учреждения, открытый в установленном порядке (при этом копии платежных поручений, подтверждающих факт восстановления, предоставляются в Территориальный фонд ОМС);
- внесением денежных средств на счет Территориального фонда ОМС (Письмо Министерства финансов РФ от 23.05.2007 N 02-14-10/1234);
- при отсутствии у медицинского учреждения возможности воспользоваться предыдущими вариантами восстановления производится уменьшение задолженности по оплате счетов по двухстороннему соглашению между медицинским учреждением и Территориальным фондом ОМС (примерная форма соглашения приведена в приложении N 1). После заключения соглашения производится уменьшение задолженности перед медицинским учреждением по оплате счетов, в том числе прошлых лет, на сумму отвлеченных средств обязательного медицинского страхования с последующим письменным уведомлением медицинского учреждения и страховщика с указанием реквизитов счетов.
4.19.При обоснованной невозможности восстановления в полной сумме отвлеченных средств ОМС из-за сложного финансового положения медицинского учреждения или значительности суммы отвлеченных средств (более половины ежемесячной суммы выставляемых медицинским учреждением счетов на оплату) Территориальный фонд ОМС может предоставить медицинскому учреждению право восстановления отвлеченных средств в рассрочку. При этом медицинское учреждение составляет и согласовывает с Территориальным фондом ОМС (в дополнение к соглашению) график восстановления отвлеченных средств ОМС, который должен содержать конкретные сроки, суммы и способ восстановления средств с учетом текущего финансового состояния медицинского учреждения.
4.20.В случае непринятия администрацией медицинского учреждения мер по восстановлению отвлеченных средств ОМС Территориальный фонд ОМС имеет право произвести восстановление путем уменьшения задолженности по оплате счетов медицинского учреждения в одностороннем порядке с последующим письменным уведомлением медицинского учреждения и страховщика с указанием реквизитов счетов.
5.Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций (страховщиков)
5.1.Отношения между медицинским учреждением и страховщиком строятся на основании Правил обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области, утвержденных постановлением Главы Администрации Волгоградской области, настоящего Порядка, законодательных и нормативно-правовых актов Российской Федерации и определяются договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
5.2.Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и представляет страховщику счета в бумажном и электронном формате по форме, утвержденной четырехсторонним соглашением, с обязательной регистрацией в Территориальном фонде ОМС или его филиалах.
Расчеты между страховщиком и медицинским учреждением производятся путем оплаты счетов медицинского учреждения после проведения первичной медико-экономической экспертизы.
5.3.Страховщики осуществляют вневедомственный контроль качества медицинской помощи в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Волгоградской области.
5.4.Первичная медико-экономическая экспертиза счетов (текущий анализ счетов) осуществляется страховщиком в течение 10 дней от даты передачи счетов Фондом (его филиалами) в страховую медицинскую организацию.
5.5.Результаты первичной медико-экономической экспертизы счетов (текущего анализа счетов) оформляются страховщиком письмом в адрес медицинского учреждения. О своем несогласии с результатами данной экспертизы медицинское учреждение должно известить страховщика письменно в течение 10 дней от момента получения письма. Если этого не произошло, то считается, что медицинское учреждение согласно с результатами первичной медико-экономической экспертизы (текущего анализа счетов).
5.6.В сроки, согласованные между страховщиком и медицинским учреждением, проводится сверка результатов первичной медико-экономической экспертизы и оформляется сводный акт сверки счетов.
5.7.Экспертиза по первичной медицинской документации проводится по инициативе страховщика в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи на территории Волгоградской области.
Экспертизе подлежит медицинская документация по счетам, выставленным в течение последних трех лет, считая от даты выставления счета.
6.Взаимоотношения Государственного учреждения
"Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
Волгоградской области" и страховых медицинских организаций
(страховщиков)
6.1.Отношения Территориального фонда ОМС и страховщиков строятся на основании Правил обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области, утвержденных постановлением Главы Администрации Волгоградской области, настоящего Порядка, нормативно-правовых актов Российской Федерации и определяются договором Территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией (далее - Договор).
6.2.Обязанности страховщика:
6.2.1.Вести в установленном порядке индивидуальный учет застрахованных по обязательному медицинскому страхованию и страхователей, представляя информацию в Территориальный фонд ОМС.
6.2.2.Регулярно, но не реже одного раза в неделю получать в Территориальном фонде ОМС (его филиалах) счета медицинских учреждений за оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) гражданам по заключенным договорам обязательного медицинского страхования для проведения экспертизы и реестры переданных счетов с датой формирования (датой передачи всех счетов, вошедших в реестр).
6.2.3.Регулярно передавать Территориальному фонду ОМС (его филиалам) для осуществления учета реестры счетов медицинских учреждений, работающих в системе ОМС Волгоградской области, после проведения ими первичной медико-экономической экспертизы по каждому счету по форме, утвержденной Территориальным фондом ОМС.
Представление реестров счетов в Территориальный фонд ОМС (его филиалы) осуществляется не позднее 15 календарных дней от даты передачи их на экспертизу.
6.2.4.Ежемесячно (до 5-го числа следующего за отчетным периодом месяца) представлять Территориальному фонду ОМС отчет об экспертной деятельности по форме, утвержденной Территориальным фондом ОМС, а также отчет об экспертной деятельности и организации защиты прав застрахованных по форме ПГ, утвержденной Федеральным фондом ОМС, и другие отчеты в соответствии с Договором.
6.3.Территориальный фонд ОМС финансирует страховщика на основании договора Территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией.
Финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется в размере, необходимом для оплаты медицинской помощи по каждой страховой медицинской организации, рассчитанном по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с разделом 7 настоящего Порядка.
Финансирование страховщиков осуществляется в пределах фактически поступивших в Территориальный фонд ОМС средств обязательного медицинского страхования.
Финансирование страховщиков на ведение дела осуществляется путем перечисления денежных средств в размере установленного правлением Территориального фонда ОМС процента от суммы денежных средств, направляемых на выполнение Территориальной программы ОМС, с последующим расчетом норматива за каждого застрахованного в соответствии с численностью застрахованных граждан в страховой медицинской организации. Территориальный фонд ОМС финансирует расходы страховщика по ведению дела в соответствии с представленными в Территориальный фонд ОМС отчетами о численности застрахованных граждан по формам, утвержденным Территориальным фондом ОМС. Общая численность застрахованных граждан по всем страховщикам не может превышать численность населения Волгоградской области в соответствии с данными Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Волгоградской области о численности населения Волгоградской области.
Размер отчислений за каждого застрахованного определяется Территориальным фондом ОМС в соответствии с законом Волгоградской области "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области" на соответствующий год и численностью населения Волгоградской области по данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Волгоградской области на соответствующий год.
Финансирование страховщиков на ведение дела осуществляется в пределах суммы, утвержденной законом Волгоградской области "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области" на ведение дела страховых медицинских организаций на соответствующий год. При неполном исполнении бюджета Территориального фонда ОМС по итогам года в декабре производится коррекция размера финансирования на ведение дела пропорционально исполнению бюджета.
6.4.Оплата счетов, предъявляемых медицинскими учреждениями, осуществляется страховыми медицинскими организациями.
7.Порядок определения подушевых нормативов финансирования территориальной программы ОМС
7.1.Среднедушевой норматив финансирования территориальной программы ОМС (Нср) определяет размер средств для финансирования обязательного медицинского страхования населения в расчете на одного застрахованного жителя Волгоградской области и рассчитывается на основе величины объема средств, предназначенных для финансирования обязательного медицинского страхования, и численности застрахованных граждан Волгоградской области:

                 Рвп - Рп - Рдф - Рдс - Рмр - Рин - Рнр - Рост
           Нср = ---------------------------------------------,
                                    Чн

где Чн - численность застрахованного населения на территории Волгоградской области (на основе данных Единого регистра).
7.1.1.Рвп - размер средств, полученных Территориальным фондом ОМС за отчетный месяц:
- единого социального налога, зачисляемого в территориальные фонды ОМС;
- налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения;
- единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности;
- единого сельскохозяйственного налога;
- страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемых в территориальные фонды обязательного медицинского страхования органами исполнительной власти;
- недоимок и пени по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения;
- сумм, зачисляемых в счет погашения недоимки, пени и штрафов по взносам в территориальные фонды обязательного медицинского страхования;
- субвенций из средств нормированного страхового запаса Федерального фонда ОМС на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС;
- субсидий на ОМС неработающего населения (детей) из средств федерального бюджета;
- дотаций на выполнение территориальной программы ОМС в рамках базовой программы ОМС;
- денежных взысканий (штрафов) и иных сумм, взыскиваемых с лиц, виновных в совершении преступлений, и в возмещение ущерба имуществу, зачисляемых в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования (регрессные иски);
- прочих неналоговых поступлений (поступлений от территориальных фондов ОМС других регионов РФ за медицинскую помощь, оказанную иногородним гражданам в медицинских учреждениях Волгоградской области);
- других средств (за исключением средств, направляемых в территориальные фонды ОМС в рамках реализации национального проекта "Здоровье" и средств по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан).
Размер средств, полученных Территориальным фондом ОМС за отчетный месяц, формируется с учетом остатков денежных средств на начало отчетного месяца на счетах Территориального фонда ОМС, используемых для финансирования территориальной программы ОМС.
7.1.2.В случае утверждения законом Волгоградской области о бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области на очередной финансовый год нормированного страхового запаса Территориального фонда ОМС (Рнсз) следует учесть размер средств, необходимых для пополнения нормированного страхового запаса до утвержденной величины. Размер пополнения определяется по формуле:
Рп = Рнсз - Рфсз,
где Рп - размер пополнения, Рфсз - фактический размер нормированного страхового запаса.
7.1.3.Рдф - размер средств, направляемых на осуществление текущей деятельности Фонда за месяц, определяется из расчета 1/12 от суммы средств, предусмотренных в расходной части бюджета Территориального фонда ОМС по коду бюджетной классификации Российской Федерации "Аппараты органов управления государственных внебюджетных фондов".
7.1.4.Рдс - размер средств, направляемых на осуществление текущей деятельности страховых компаний (ведение дела) за месяц, определяется по нормативу, утвержденному правлением Территориального фонда ОМС, за каждого застрахованного в соответствии с их численностью и в пределах средств, утвержденных на эти цели в бюджете Территориального фонда ОМС.
7.1.5.Рмр - размер средств, направляемых Территориальным фондом ОМС в территориальные фонды ОМС других субъектов РФ за медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам Волгоградской области в медицинских учреждениях этих регионов.
7.1.6.Рин - размер средств, направляемых Территориальным фондом ОМС на оплату счетов медицинских учреждений Волгоградской области за медицинскую помощь, оказанную гражданам других регионов РФ.
7.1.7.Рнр - размер средств, направляемых Территориальным фондом ОМС на прочие непредвиденные расходы, не противоречащие законодательству.
7.1.8.Рост - размер остатков денежных средств на счетах на конец Территориального фонда ОМС отчетного месяца.
7.2.Для расчетов финансирования обязательного медицинского страхования населения, застрахованного страховой компанией, используются дифференцированные среднедушевые нормативы для страховой компании (Нсд). Дифференцированные среднедушевые нормативы для страховых компаний учитывают различия в уровне затрат на оказание медицинской помощи, связанных с половозрастной структурой населения, и рассчитываются путем корректировки среднедушевого норматива финансирования территориальной программы на относительный коэффициент половозрастных затрат (Кпв).
Нсд = Нср x Кпв

                   Кпв1 x Чз1 + Кпв2 x Чз2 + ... + Кпвi x Чзi
             Кпв = ------------------------------------------,
                                    Чзо

Кпвi - коэффициенты половозрастных затрат, характеризующие в относительных величинах ожидаемые затраты на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС по данной половозрастной группе;
Чзi - численность граждан, застрахованных страховой компанией в соответствующих половозрастных группах;
Чзо - общая численность граждан, застрахованных данной страховой компанией.
При определении дифференцированных среднедушевых нормативов используются половозрастные коэффициенты потребления медицинских услуг населением, рекомендованные Минздравом РФ и Федеральным фондом ОМС.
Коэффициенты половозрастных затрат на медицинскую помощь
по ОМС на одного человека в год

Возраст, лет, i	Коэффициенты затрат на медицинскую помощь для мужчин в год	Коэффициенты затрат на медицинскую помощь для женщин в год
Дети	0 - 14 лет	1,306	1,245
Подростки	15 - 17 лет	0,959	0,908
Взрослые трудоспособного возраста	18 - 54 (жен.)		0,847
	18 - 59 (муж.)	0,636
Взрослые старше трудоспособного возраста	55+ (жен.)		1,376
	60+ (муж.)	1,411

7.3.Расчеты среднедушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС и дифференцированных среднедушевых нормативов для страховых компаний производятся исполнительной дирекцией Территориального фонда ОМС ежемесячно и утверждаются исполнительным директором Территориального фонда ОМС. Расчеты осуществляются до 5-го числа следующего месяца, следующего за отчетным, и в 10-дневный срок доводятся до страховых компаний.
Среднедушевой норматив финансирования территориальной программы ОМС за январь определяется как частное от деления фактической величины финансовых ресурсов, поступивших в январе на выполнение территориальной программы ОМС, на численность застрахованных по ОМС жителей региона на основе данных Единого регистра за январь. При его корректировке на относительные коэффициенты половозрастных затрат, учитывающие численность граждан, застрахованных страховыми компаниями в соответствующих половозрастных группах в январе, определяются дифференцированные среднедушевые нормативы финансирования страховых компаний за январь.
Среднедушевой норматив финансирования территориальной программы ОМС за февраль определяется как частное от деления фактической величины финансовых ресурсов, поступивших в феврале на выполнение территориальной программы ОМС, на численность застрахованных по ОМС жителей региона на основе данных Единого регистра за февраль. При его корректировке на относительные коэффициенты половозрастных затрат, учитывающие численность граждан, застрахованных страховыми компаниями в соответствующих половозрастных группах в феврале, определяются дифференцированные среднедушевые нормативы финансирования страховых компаний за февраль.
Среднедушевой норматив финансирования на последующие месяцы определяется аналогичным образом.

Приложения

2009-01-12 Приложение к Порядку от 12 января 2009 года № Б/Н Соглашение

Приложение к Порядку от 12 января 2009 года № Б/Н Соглашение