Приложение к Решению от 31.05.2010 г № 13/105 Положение
Ходатайство
к увековечению памяти
_____________________________________________________________ ходатайствует
(наименование предприятия, учреждения, коллектива и т.д.)
об увековечении памяти:
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Пол ___________________
3. Дата рождения ________________________ Дата смерти _____________________
4. Место рождения _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного
заведения, год окончания)
___________________________________________________________________________
6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Какими государственными наградами награжден(а) и дата награждения ______
___________________________________________________________________________
8. Последнее место жительства _____________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Общий трудовой стаж ____________________________________________________
Стаж работы в отрасли _____________________________________________________
10. Биографические сведения _______________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого
(основания) к увековечению памяти _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Форма и место увековечения ________________________________________________
Расходы по ________________________________________________________________
(изготовлению, сооружению, установке и т.д.)
будут произведены за счет средств ________________________________________.
(наименование предприятия, учреждения,
коллектива и т.д.)
Протокол __________________________________________________________________
(общего собрания и т.д.)
от ___________ 20__ г.
Должностное лицо, субъект
права законодательной инициативы _____________ __________________________
(подпись) (расшифровка)