Приложение к Приказу от 19.11.2010 г № 1040
(Наименование медицинской организации)
|
(адрес, телефон)
|
| |
(номер, дата выдачи и срок действия
лицензии)
Медицинская справка серия _____ N ______
о допуске к управлению транспортным средством
1. Фамилия ________________________________________________________________
2. Имя ____________________________________________________________________
3. Отчество (при наличии) _________________________________________________
4. Дата рождения "__" __________ ____ г.
5. Место жительства _______________________________________________________
6. Дата выдачи медицинской справки "__" __________ 20__ г.
7. Заключение
врачебной комиссии по медицинскому освидетельствованию
водителей транспортных средств (кандидатов в водители)
|
| 1) Медицинские противопоказания к управлению мотоциклами,
мотороллерами и другими мототранспортными средствами имеются/отсутствуют. |
Категория А |
| 2) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями,
разрешенная максимальная масса которых не превышает 3500
килограммов и число сидячих мест, помимо сиденья водителя,
не превышает 8, - имеются/отсутствуют. |
Категория В |
| 3) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями,
за исключением относящихся к категории "D", разрешенная
максимальная масса которых превышает 3500 килограммов, имеются/отсутствуют. |
Категория С |
| 4) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями,
предназначенными для перевозки пассажиров и имеющими более
8 сидячих мест, помимо сиденья водителя, имеются/отсутствуют. |
Категория D |
| 5) Медицинские противопоказания к управлению составами
транспортных средств с тягачом, относящимся к категориям
"В", "С" или "D", которыми водитель имеет право управлять,
но которые не входят сами в одну из этих категорий или в
эти категории, - имеются/отсутствуют. |
Категория Е |
| 6) Медицинские противопоказания к управлению троллейбусом; трамваем имеются/отсутствуют. |
| 7) Показания к управлению транспортным средством с определенными
конструктивными характеристиками - имеются/отсутствуют . |
8. Особые отметки _________________________________________________________
┌─────────────┐ Председатель врачебной комиссии _______________________
│ МЕСТО ДЛЯ │ (Ф.И.О.) (Подпись)
│ ФОТОГРАФИИ │ Члены врачебной комиссии _______________________
│ │ (Ф.И.О.) (Подпись)
│ │ _______________________
│ │ (Ф.И.О.) (Подпись)
│ │
│ │ Печать врачебной комиссии (медицинской организации)
└─────────────┘
9. Врач-терапевт _______________ _________________ "__" _________ 20__ г.
(подпись) (Ф.И.О.) (дата
освидетельствования)
Заключение _____________________________________________________________
М.П. врача (противопоказания имеются/отсутствуют)
|
10. Врач-хирург _______________ _________________ "__" _________ 20__ г.
(подпись) (Ф.И.О.) (дата
освидетельствования)
Заключение _____________________________________________________________
М.П. врача (противопоказания имеются/отсутствуют)
|
11. Врач-невролог ______________ _________________ "__" _________ 20__ г.
(подпись) (Ф.И.О.) (дата
освидетельствования)
Заключение _____________________________________________________________
М.П. врача (противопоказания имеются/отсутствуют)
|
12. Врач-офтальмолог ___________ _________________ "__" _________ 20__ г.
(подпись) (Ф.И.О.) (дата
освидетельствования)
Заключение _____________________________________________________________
М.П. врача (противопоказания имеются/отсутствуют)
|
13. Врач-оториноларинголог __________ ____________ "__" _________ 20__ г.
(подпись) (Ф.И.О.) (дата
освидетельствования)
Заключение _____________________________________________________________
М.П. врача (противопоказания имеются/отсутствуют)
|
14. Врач - психиатр-нарколог __________________________ ________________
наркологического диспансера (кабинета) (подпись) (Ф.И.О.)
(дата освидетельствования) "__" ______________ 20__ г.
Заключение ______________________________________________________________
(противопоказания имеются/отсутствуют)
М.П. врача М.П. медицинской организации
|
15. Врач-психиатр _____________________________________ ________________
психоневрологического диспансера (кабинета) (подпись) (Ф.И.О.)
(дата освидетельствования) "__" ______________ 20__ г.
Заключение ______________________________________________________________
(противопоказания имеются/отсутствуют)
М.П. врача М.П. медицинской организации
|
--------------------------------
ограниченные физические возможности (инвалидов).