Приложение к Постановлению от 28.09.2011 г № 1719 Административный регламент
Главе администрации Городищенского муниципального района Волгоградской области от _________________________________ проживающего (ей) по адресу: ____________________________________ гражданство ________________________ паспорт ____ _______________________ выдан ______________________________ _______________ "__" ____________ г. к.т. _______________________________ Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном гражданина, признанного недееспособным на основании решения суда Я, _______________________________________________________________________, ┌─┐ │ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________________ └─┘ ___________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) недееспособного, число, месяц, год рождения Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне принять под опеку (попечительство). Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________________________________________________________ Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. ___________________________________________________________________________ (подпись, дата) К заявлению прилагаются следующие документы: на опекуна: копия документа, удостоверяющего личность; справка с места работы с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев, иной документ, подтверждающий доходы (копия пенсионного удостоверения, справка из Пенсионного фонда Российской Федерации или иного органа, осуществляющего пенсионное обеспечение); выписка из домовой (поквартирной) книги с места жительства или иной документ, подтверждающий право пользования жилым помещением либо право собственности на жилое помещение, и копия финансового лицевого счета с места жительства; медицинское заключение по форме 164/у-96 (медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего(ей) принять под опеку (попечительство); копия свидетельства о браке, разводе (при наличии); письменное согласие совершеннолетних членов семьи, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном; автобиография; акт обследования жилого помещения; ИНН; справка об отсутствии судимости; на недееспособного: копия документа, удостоверяющего личность; решение суда о признании недееспособным; опись имущества подопечного или справка об отсутствии имущества; выписка из домовой книги или справка о регистрации подопечного по месту жительства и о составе семьи; копия полиса обязательного мед. страхования; копия пенсионного свидетельства или справка о пенсии; ИНН (при наличии).