Приложение к Постановлению от 23.07.2014 г № 1312
ФОРМА
заявления о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно
Главе администрации Городищенского
муниципального района Волгоградской
области
______________________________________
(Ф.И.О. главы администрации)
от ___________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
______________________________________
(документ, удостоверяющий личность)
______________________________________
(серия, номер документа)
выдан ________________________________
"_______" ______________________ года,
адрес постоянного места жительства на
территории Волгоградской области _____
______________________________________
______________________________________
контактный телефон ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно
1
В соответствии со статьей 3 Закона Волгоградской области
от 04.04.2003 года N 809-ОД "О предоставлении земельных участков,
находящихся в государственной или муниципальной собственности, в
собственность граждан бесплатно" прошу Вас поставить меня на учет в целях
предоставления в собственность, долевую собственность (нужное подчеркнуть)
для
___________________________________________________________________________
(индивидуальное жилищное строительство, ведение личного подсобного
хозяйства, садоводство,
___________________________________________________________________________
огородничество, дачное строительство - указать вид использования участка)
земельный участок, находящийся на территории Городищенского муниципального
района
___________________________________________________________________________
(наименование населенного пункта)
Ранее земельный участок в соответствии с Законом Волгоградской области
от 04.04.2003 года N 809-ОД "О предоставлении земельных участков,
находящихся в государственной или муниципальной собственности, в
собственность граждан бесплатно" в собственность членов многодетной семьи
не предоставлялся.
Настоящим заявлением даю согласие Администрации Городищенского
муниципального района, Министерству по управлению государственным
имуществом Волгоградской области, находящемуся по адресу: 400131, г.
Волгоград, ул. Новороссийская, д. 15, на автоматизированную, а также без
использования средств автоматизации обработку персональных данных,
указанных в заявлении, а именно на совершение действий, предусмотренных п.
3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных".
Об ответственности за достоверность предоставленных сведений
предупрежден.
Настоящее согласие действует со дня подписания заявления до дня отзыва
согласия в письменной форме.
Состав членов многодетной семьи:
| N п/п |
Ф.И.О. (полностью) члена многодетной семьи |
Дата рождения (число, месяц, год) |
Родственные отношения |
Паспорт, свидетельство о рождении, усыновлении (серия, номер, кем, когда выдан) |
Место постоянного проживания |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________________ __________________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись)
Заявление принято "_____" _____ 20___ г. в "____" часов "_____" минут
и зарегистрировано в Книге учета записей за N ______________.
______________________ __________________
(Ф.И.О. специалиста) (подпись)