Приложение к Постановлению от 29.07.2014 г № 433
Главе Урюпинского
муниципального района
Ф.И.О. _____________________________
от _________________________________
(Ф.И.О. опекуна)
____________________________________
Паспорт: серия _______ N ___________
кем выдан
____________________________________
____________________________________
дата выдачи ________________________
адрес проживания: __________________
____________________________________
____________________________________
телефон: ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить выплату денежных средств на содержание моего
подопечного ребенка (детей) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей)
оставшегося (оставшихся) без попечения родителей):
мать ______________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
(указать причину отсутствия родительского попечения)
отец ______________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
(указать причину отсутствия родительского попечения)
я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.
_____________________
(подпись, дата)