Приложение к Приказу от 28.12.2006 г № 691 План
Направление на лабораторное исследование (форма прилагается к каждому образцу сыворотки крови, взятой у больного корью или подозрительного на эту инфекцию и направляемой на исследование) А. (заполняется учреждением, отправляющим материал) п-ка N б-ца N ФИО больного _________________ эпидномер N случая кори ___________ Область ______________________ Район _____________________________ Домашний адрес ___________________________________________________ Дата рождения (число, месяц, год) ________________________________ Коревой анамнез: дата вакцинации ______ дата ревакцинации ________ Болел ли корью ранее(дата) _____ не привит/неизвестен(подчеркнуть) Дата заболевания ______________ Дата появления сыпи ______________ Предварительный диагноз: _________________________________________ Дата взятия крови ________________ В. (заполняется в лаборатории ФГУЗ "ЦГиЭ в Волгоградской области") Дата поступления сыворотки крови в лабораторию ___________________ Дата направления сыворотки в лабораторию регионального центра (указать адрес) __________________________________________________ Сыворотка отправлена (ФИО, должность) ____________________________ Тел. ________________________ факс _______________________________ С. (заполняется вирусологом лаборатории регионального центра. Копии направляются в ТУ Роспотребнадзора по Волгоградской области) Дата поступления сыворотки ______ состояние материала (достаточное количество, гемолиз, наличие и состояние хладоэлементов) _________ Дата исследования сыворотки ______________________ Результаты лабораторного исследования (в ИФА): ┌─┐ IgM - положительный │ │ IgG (МЕ/мл) ____________________ └─┘ ┌─┐ отрицательный │ │ └─┘ Дата подачи результатов исследования в ТУ Роспотребнадзора по Волгоградской области ________________ Подпись врача-вирусолога _________________