Письмо ТФОМС Волгоградской обл. от 22.03.2007 г № 07-519
О представлении счетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации
Территориальный фонд направляет в медицинские учреждения:
- Порядок формирования и представления в ТФОМС счетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным в других субъектах РФ;
- Справочник территориальных фондов и страховых компаний РФ;
- Справочник участия страховых компаний в системе ОМС;
- Порядок хранения и передачи в ЛПУ актуальных сведений о территориальных фондах и страховых компаниях, действующих на территории субъектов РФ.
I.Порядок формирования и представления в тфомс счетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным в других субъектах РФ
1.Учреждения здравоохранения формируют счета за оказанную медицинскую помощь гражданам, застрахованным в других субъектах РФ (далее - Счета), в соответствии с Приказом ФФОМС N 70 от 23.08.2000 и Соглашением N 15 от 25.11.1996 (с изменениями Соглашение N 37 от 01.11.2006) на бумажном носителе и в электронном виде.
2.Учреждения здравоохранения представляют Счета на регистрацию в отдел межтерриториальных расчетов ТФОМС (г. Волгоград, ул. Академическая, 26, к. 21, время приема счетов - с понедельника по четверг, с 8 до 12 часов дня) одновременно на бумажном носителе и в электронном виде, но не реже 1 раза в месяц. Отдел межтерриториальных расчетов ТФОМС на этапе регистрации Счетов проводит первичный технологический контроль с последующим формированием протокола выявленных ошибок и реестров зарегистрированных Счетов.
3.В один Счет включаются случаи оказания медицинской помощи гражданам, застрахованным на территории одного субъекта РФ, одной страховой медицинской организацией (далее - СМО). Количество таких случаев в одном Счете не может превышать 999. Имя файла формируется по тем же правилам, что и при выставлении счетов за лечение застрахованных граждан Волгоградской области, за исключением третьего символа в расширении имени файла. Для файлов, содержащих Счета, в качестве третьего символа в расширении используется латинская буква "i".
4.Заполнение меток "СМО=" и "КодСМО=" производится в соответствии со Справочником территориальных фондов и страховых компаний РФ, распространяемым ТФОМС Волгоградской области, и на основании полисных данных обратившегося за медицинской помощью пациента. В случае отсутствия СМО в Справочнике территориальных фондов и страховых компаний РФ метки "СМО=" и "КодСМО=" заполняются реквизитами соответствующего территориального фонда ОМС из Справочника территориальных фондов и страховых компаний РФ, за исключением ТФОМС Волгоградской области. В этом случае в обязательном порядке указываются паспортные данные пациента.
5.При отсутствии у гражданина страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования (далее - полис ОМС) метки "СМО=" и "КодСМО=" заполняются реквизитами соответствующего территориального фонда ОМС из Справочника территориальных фондов и страховых компаний РФ, за исключением ТФОМС Волгоградской области.
6.При включении в Счет случая оказания медицинской помощи ребенку, имеющему и полис ОМС, и паспорт, заполнение реквизитов полиса и паспорта в Счете производится в общем порядке. При отсутствии у ребенка паспорта, вне зависимости от наличия у него полиса, паспортные данные в Счете заполняются реквизитами паспорта одного из родителей или законного представителя ребенка. В этом случае в обязательном порядке в метках "Фамилия=", "Имя=", "Отчество=" через дробь (символ "/") после соответственно фамилии, имени, отчества ребенка указываются фамилия, имя, отчество одного из родителей или законного представителя.
7.В Счет может быть включен случай оказания медицинской помощи новорожденному только в том случае, если мать новорожденного застрахована и имеет постоянную регистрацию вне территории Волгоградской области. При этом в метках "Фамилия=", "Имя=", "Отчество=" указываются через символ "/" только соответственно фамилия, имя, отчество матери ребенка.
8.Заполнение метки "СНИЛС" обязательно только в случае, если пациенту, прибывшему с территории другого субъекта РФ и имеющему право на набор социальных услуг в части обеспечения необходимыми лекарственными средствами, при оказании медицинской помощи были выписаны рецепты на получение медикаментов по программе дополнительного лекарственного обеспечения.
9.Метка "МестоРаботы=" для работающего населения заполняется фактическим наименованием предприятия (организации) без указания ИНН и КПП.
10.Значение метки "РайонПрописки=" заполняется кодом соответствующего территориального фонда ОМС в соответствии со Справочником территориальных фондов и страховых компаний РФ. Причем для неработающего населения значением метки "РайонПрописки=" не может быть код ТФОМС Волгоградской области.
11.Значение метки "РайонРаботы=" для работающего населения заполняется кодом соответствующего территориального фонда ОМС в соответствии со Справочником территориальных фондов и страховых компаний РФ, кроме кода ТФОМС Волгоградской области. Для неработающего населения данная метка не заполняется.
12.Все персональные данные гражданина, как то:
- дата рождения;
- фамилия;
- имя;
- отчество (в случае наличия);
- домашний адрес
указываются полностью (без сокращений) в строгом соответствии с паспортными данными.
13.Все требования, утвержденные Приказом ФФОМС N 70 от 23.08.2000, Соглашением N 15 от 25.11.1996 (с изменениями Соглашение N 37 от 01.11.2006) к правилам заполнения меток (ключевых слов) в электронном формате Счета и не описанные в настоящем документе, считаются действующими.
II.Порядок хранения и передачи в лпу актуальных сведений о территориальных фондах и страховых компаниях, действующих на территории субъектов РФ
Сведения о территориальных фондах и страховых компаниях, действующих на территории субъектов РФ, являются структурированной информацией, которая представляется в виде двух справочников:
- Справочник территориальных фондов и страховых компаний РФ.
Содержит перечень страховых компаний и территориальных фондов субъектов РФ и включает в себя информацию, необходимую для оплаты Счетов. А именно: код организации, наименование, принадлежность организации субъекту РФ и прочее;
- Справочник участия страховых компаний в системе ОМС.
Содержит информацию об участии страховых организаций в системе ОМС в том субъекте РФ, в котором компании зарегистрированы.
1.Хранение справочников, а также передача их в ЛПУ осуществляется в формате dBASE-IV. Информация представляется в виде dbf-файлов. Для Справочника территориальных фондов и страховых компаний РФ формат dbf-файла следующий:
| N | Имя поля | Тип | Длина | Описание |
| 1. | CODESMO | Character | 6 | Код страховой компании или ТФОМС |
| 2. | CODEREG | Character | 5 | Код региона по справочнику СОАТО |
| 3. | NAME | Character | 50 | Краткое наименование |
| 4. | FNAME | Character | 250 | Полное наименование |
| 5. | OKPO | Character | 8 | Код ОКПО |
Для Справочника участия страховых компаний в системе ОМС формат dbf-файла следующий:
| N | Имя поля | Тип | Длина | Описание |
| 1. | ID | Numeric | 11 | Идентификатор записи |
| 2. | CODESMO | Character | 6 | Код страховой компании или ТФОМС |
| 3. | DATE_B | Date | 8 | Дата начала периода участия в системе ОМС |
| 4. | DATE_E | Date | 8 | Дата окончания периода участия в системе ОМС (может отсутствовать) |
| 5. | NOTE | Character | 254 | Краткие замечания, например номер письма или приказа, по которому добавлена или изменена лицензия |
2.Справочники передаются в ЛПУ в архивированном виде (формат архива - rar). Файл архива включает в себя следующие файлы:
- SmoInReg.dbf - Справочник территориальных фондов и страховых компаний РФ;
- SmoInOMS.dbf - Справочник участия страховых компаний в системе ОМС;
- read_me.txt - дополнительная информация об обновлении справочников.
Файл архива имеет специальный формат заголовка:
omsdd_mm.rar,
dd - дата создания архивного файла и передачи в ЛПУ (например, "09", "31"...);
mm - месяц создания архивного файла и передачи в ЛПУ (например, "03", "11"...).
Например: oms12_09.rar, oms01_11.rar.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области обращает внимание, что счета, оформленные не в соответствии с требованиями данного письма (не в электронном формате), с 1 апреля 2007 г. приниматься к регистрации и оплате не будут.
Исполнительный директор
С.В.КАРПЕНКО