Приложение к Приказу от 10.04.2007 г № 171 Положение
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
малоимущей семьи, участвующей в реализации технологии
"Самообеспечение"
1. Ваша фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
2. Какая часть всех ежемесячных денежных расходов Вашей семьи
приходится на покупку продуктов питания?
- менее половины;
- примерно половина;
- примерно две трети;
- почти все;
- затрудняюсь ответить.
3. Ограничивала ли Ваша семья в прошлом месяце себя в потреблении
следующих продуктов питания?
| Хлеб |
- не ограничивала
- ограничивала из-за нехватки средств
- ограничивала по другим причинам |
| Крупы |
- не ограничивала
- ограничивала из-за нехватки средств
- ограничивала по другим причинам |
| Картофель |
- не ограничивала
- ограничивала из-за нехватки средств
- ограничивала по другим причинам |
| Молоко |
- не ограничивала
- ограничивала из-за нехватки средств
- ограничивала по другим причинам |
4. Как часто члены Вашей семьи в прошлом месяце употребляли блюда
из мяса (рыбы) и мясных (рыбных) продуктов?
- почти не едим, так как дорого;
- 1 раз в неделю;
- 2 раза в неделю;
- 3 раза в неделю и чаще;
- не едим по другим причинам.
5. В случае необходимости имеет ли Ваша семья возможность провести
экстренный ремонт Вашего жилья (починить крышу, вставить стекла и
т.д.)?
- да, мы сумеем провести необходимый ремонт самостоятельно;
- нет, самостоятельно провести ремонт мы не сможем.
6. Покупали ли члены Вашей семьи в течение последнего месяца
следующие товары? (отметьте все соответствующие варианты)
- мыло и моющие средства;
- парфюмерия и косметика;
- лекарства и медикаменты;
- газеты, журналы, книги, видео- и аудиокассеты,
компакт-диски.
7. Скажите, пожалуйста, в течение последних 3 месяцев приобретали
ли члены Вашей семьи следующие непродовольственные товары?
(отметьте все соответствующие варианты)
- одежда и обувь для взрослых (включая верхнюю одежду);
- одежда и обувь для детей (включая верхнюю одежду);
- постельное белье, одеяла, шторы, ковры;
- мебель;
- бытовая техника.
8. Какими видами ПЛАТНЫХ услуг пользовались члены Вашей семьи в
течение последних 3 месяцев?
- парикмахерские;
- ремонт бытовой техники;
- ремонт одежды;
- ремонт мебели;
- ремонт дома;
- стоматологические услуги;
- услуги учреждений культуры (театры, кино, музеи, выставки);
- туристско-экскурсионные и санаторно-оздоровительные услуги
(путевки туристические, в детские оздоровительные лагеря,
в связи с лечением);
- образовательные услуги (обучение на курсах, услуги
репетиторов и т.д.);
- прочие виды платных услуг.
9. Какие предметы длительного пользования в рабочем состоянии
имеются у Вашей семьи? (отметьте все соответствующие варианты)
- телевизор цветной;
- холодильник;
- стиральная машина;
- видеомагнитофон, музыкальный центр или DVD-проигрыватель;
- микроволновая печь;
- мобильный телефон;
- мотоцикл;
- легковой автомобиль;
- грузовой автомобиль, трактор или микроавтобус.
10. Хватает ли Вашей семье средств на обновление самой дешевой
одежды и обуви?
- да;
- нет.
11. Приходилось ли Вашей семье в течение последних 3 месяцев брать
деньги в долг?
- да;
- нет.
12. Удается ли Вам откладывать деньги на сбережения, отдых и
крупные покупки?
- да;
- нет.
13. Есть ли у Вас возможность хотя бы изредка покупать своим детям
их любимые лакомства (фрукты, сладости и т.д.)?
- да;
- нет.
14. Приходилось ли кому-нибудь из членов Вашей семьи в течение
последнего года отказываться от жизненно необходимых лекарств
из-за нехватки денег?
- да, такие случаи были;
- нет.
15. Пожалуйста, оцените материальное положение Вашей семьи.
- можем себе позволять крупные покупки (напр., бытовая
техника, мебель);
- без роскоши, но можем позволить себе достаточно одежды и
обуви и т.д.;
- можем себе позволить только самое необходимое (еду, одежду
для детей, лекарства);
- можем себе позволить еду, но не другие необходимые вещи
(одежду для детей, лекарства);
- не хватает даже на еду.
16. Как бы Вы охарактеризовали материальное положение Вашей семьи
по сравнению с другими семьями в Вашем населенном пункте?
- выше среднего;
- как все;
- несколько ниже среднего;
- сильно ниже среднего.
Обращение к участнику
Ваше участие в реализации технологии "Самообеспечение", которую
осуществляет центр социальной защиты населения по _______ району
призвано повысить уровень и качество жизни Вашей семьи.
Для того чтобы определить возможные или фактические изменения
в жизни Вашей семьи, необходимо получить информацию о той
ситуации, в которой Ваша семья находится в настоящий момент.
Пожалуйста, заполните данную анкету, обведя кружком правильные
варианты ответов. Если при заполнении анкеты у Вас возникают
какие-либо вопросы, обратитесь с ними к специалисту, который дал
Вам эту анкету. Спасибо!
|