Приложение к Приказу от 11.04.2007 г № 377
Медицинская документация
Форма N 088/у-06
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
__________________________________________________________________
(наименование и адрес организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь)
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,
ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
Дата выдачи "__" __________ 20__ г. _*
1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-
социальную экспертизу (далее - гражданин): _______________________
__________________________________________________________________
2. Дата рождения: ____________________ 3. Пол: _________________
4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина
(заполняется при наличии законного представителя): _______________
5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места
жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания
на территории Российской Федерации):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы,
категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).
7. Степень ограничения способности к трудовой деятельности:
_______________________________________
(заполняется при повторном направлении)
8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
_______________________________________
(заполняется при повторном направлении)
9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).
10. Кем работает на момент направления на медико-социальную
экспертизу
__________________________________________________________________
(указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж
работы по указанной должности, профессии, специальности,
квалификации; в отношении неработающих граждан сделать запись: "не
работает")
11. Наименование и адрес организации, в которой работает
гражданин: _______________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Условия и характер выполняемого труда: _______________________
__________________________________________________________________
13. Основная профессия (специальность): __________________________
14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория,
звание): _______________
15. Наименование и адрес образовательного учреждения:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): _______________
17. Профессия (специальность), для получения которой проводится
обучение:
__________________________________________________________________
18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-
профилактическую помощь, с ____ года.
19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и
длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и
реабилитационные мероприятия и их эффективность):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(подробно описывается при первичном направлении; при повторном
направлении отражается динамика за период между
освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот
период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям
функций организма)
20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом
заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым
отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка
указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки
формирования психомоторных навыков, самообслуживания,
познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за
собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием,
с опережением):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(заполняется при первичном направлении)
21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения
за последние 12 месяцев):
| N |
Дата (число, месяц,
год) начала
временной
нетрудоспособности |
Дата (число, месяц,
год) окончания
временной
нетрудоспособности |
Число дней
(месяцев и
дней)
временной
нетрудоспособности |
Диагноз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации
в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида
(заполняется при повторном направлении, указываются конкретные
виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии,
санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской
реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также
сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции
организма, которые удалось компенсировать или восстановить
полностью или частично, либо делается отметка, что положительные
результаты отсутствуют):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную
экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и
врачами других специальностей): __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются
результаты проведенных лабораторных, рентгенологических,
эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и
других видов исследований):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
25. Масса тела (кг) ____, рост (м) _____, индекс массы тела _____.
26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит
массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное
подчеркнуть).
27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение
(нужное подчеркнуть).
28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное
подчеркнуть).
29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________
б) основное заболевание: _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в) осложнения: ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно
благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный
(нужное подчеркнуть).
31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный,
низкий (нужное подчеркнуть).
32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно
благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный
(нужное подчеркнуть).
33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное
подчеркнуть): для установления инвалидности, степени ограничения
способности к трудовой деятельности, степени утраты
профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки
(коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида
(программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного
случая на производстве и профессионального заболевания), для
другого (указать): _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для
формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации
инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате
несчастного случая на производстве и профессионального
заболевания:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая
лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего
причиной инвалидности), реконструктивной хирургии (включая
лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего
причиной инвалидности), технических средств медицинской
реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования,
заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля,
кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в
специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний,
о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний,
другие виды медицинской реабилитации)
Председатель врачебной комиссии: _________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Члены врачебной комиссии: _______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Линия отреза
------------------------------------------------------------------
Подлежит возврату в организацию,
оказывающую лечебно-профилактическую
помощь, выдавшую направление на
медико-социальную экспертизу
Обратный талон
__________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы и его адрес)
1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ____________________________
2. Дата освидетельствования: _____________
3. Акт N _____ медико-социальной экспертизы
4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-
социальной экспертизы:
а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________
б) основное заболевание: _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в) осложнения: ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности
(согласно классификациям, утвержденным Приказом
Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535
(зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. N 6998):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их
выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным
Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Решение федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы: установлена инвалидность первой,
второй, третьей группы, по категории "ребенок-инвалид" (нужное
подчеркнуть);
определена первая, вторая, третья степень ограничения способности
к трудовой деятельности (нужное подчеркнуть);
причина инвалидности: ____________________________________________
степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ____
дата переосвидетельствования: ____________________________________
рекомендации по медицинской реабилитации: ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
рекомендации по профессиональной, социальной,
психолого-педагогической реабилитации: ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Причины отказа в установлении инвалидности: ___________________
__________________________________________________________________
9. Дата отправки обратного талона: "__" __________ 20__ г.
Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
--------------------------------
* Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление
может быть представлено гражданином (его законным представителем)
в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро
медико-социальной экспертизы.