Приложение к Приказу от 16.04.2007 г №№ 399, 161 Порядок
Тфомс от 16 апреля 2007 г. № 161
Министерство здравоохранения Медицинская документация
и социального развития Форма N 030/у-04 _______
Российской Федерации
________________________________ утверждена Приказом
(наименование медицинского Минздравсоцразвития России
учреждения) от 22.11.2004 N 255
________________________________
________________________________
________________________________
(адрес)
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
диспансерного наблюдения
Фамилия врача __________________│Код или N медицинской карты
│амбулаторного больного (истории
│развития ребенка) _______________
Должность ______________________│1. Заболевание, по поводу
│которого взят под диспансерное
│наблюдение ______________________
Дата взятия на учет ____________│2. Диагноз установлен впервые в
│жизни ___________________________
│ (дата)
│3. Код по МКБ ___________
Дата снятия с учета ____________│4. Сопутствующие заболевания ____
│_________________________________
Причина снятия _________________│5. Заболевание выявлено:
│5.1. при обращении за лечением
│5.2. при профосмотре
│
7. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
8. Пол М/Ж 9. Дата рождения _____________
10. Адрес проживания _____________________________________________
11. Место работы (учебы, дошкольное учреждение) __________________
12. Профессия (должность) ________________________________________
13. Контроль посещений ___________________________________________ | |
| Даты явок |
| Назначено
явиться |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Явился |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Даты явок |
| Назначено
явиться |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Явился |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для типографии!
При изготовлении документа формат А5
__________________________________________________________________
См. на обороте
Оборотная сторона ф. N 030/у
14. Сведения об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях,
осложнениях ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Проводимые мероприятия (лечебно-профилактические, направление
на консультацию, в дневной стационар, госпитализацию, на
санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на
инвалидность)
| N
п/п |
Дата
начала |
Дата
окончания |
Мероприятия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись врача ____________