Приложение к Закону от 31.05.2007 г № 1475-ОД
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Номер регистрационного свидетельства инициативной группы: ____
Дата регистрации _____________________________________________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении
областного референдума со следующей формулировкой выносимого
(выносимых) на референдум вопроса (вопросов):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Дата
(число,
месяц,
год)
рождения |
Адрес места
жительства,
указанный
в паспорте
или
документе,
заменяющем
паспорт
гражданина |
Серия и
номер
паспорта
или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Подпись |
Дата
внесения
подписи |
Подписной лист заверяю:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (полностью),
__________________________________________________________________
адрес места жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта или
__________________________________________________________________
документа, заменяющего паспорт гражданина, лица, проводившего сбор
__________________________________________________________________
подписей, его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
референдума:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
__________________________________________________________________
серия и номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего
__________________________________________________________________
паспорт гражданина, собственноручная подпись и дата ее внесения)