Приложение к Приказу от 26.04.2007 г № 202 Порядок
Начальнику территориального управления _____________ (указать город) Управления социальной защиты населения Волгоградской области ____________________________________________ (указать ФИО) от: ________________________________________________ (полные ФИО) дата рождения: _____________________________ 19__ г. адрес (по прописке): _______________________________ _______________________ дом. тел. __________________ паспорт: серия _____________, номер _______________, дата выдачи ________________________________________ кем выдан __________________________________________ Заявление на получение целевой потребительской субсидии на оплату продуктов питания с использованием талона Прошу признать меня получателем целевых потребительских субсидий на оплату продуктов питания и выдать мне данную субсидию в виде талонов на период до _________________ 2007 г. включительно в следующем размере: Отметить галочкой. ┌─┐ │ │ 350 рублей - 7 талонов по 50 рублей (в моей семье 1 - 2 └─┘ человека) ┌─┐ │ │ 700 рублей - 14 талонов по 50 рублей (в моей семье 3 - 4 └─┘ человека) ┌─┐ │ │ 1050 рублей - 21 талон по 50 рублей (в моей семье 5 и более └─┘ человек) - Мне разъяснено и понятно мое право выбора поставщиков из числа тех, с которыми территориальное управление заключило договоры на предоставление продуктов питания по талонам. - Я поручаю перечислить средства моей целевой потребительской субсидии тем поставщикам продуктов питания, которым я передам полученный мной талон (талоны) в обмен на продукты питания. - Мне разъяснено и понятно мое обязательство использовать полученные талоны только для оплаты продуктов питания, за исключением алкогольных напитков (в том числе пива). - Мне разъяснено и понятно то, что я могу использовать полученные талоны для оплаты продуктов питания только до _________ 2007 г. - Мне разъяснено и понятно, что в случае утраты мной полученных талонов их восстановление не производится, за исключением случаев, когда утрата произошла по причине стихийного бедствия или техногенной катастрофы. - Мне разъяснено, что в случае возникновения проблем при использовании талона (отказ поставщика оказывать услугу и т.д.) я должен обратиться в территориальное управление. К заявлению прилагаю (перечислить): 1) _______________________________________________________________ 2) _______________________________________________________________ 3) _______________________________________________________________ Подпись ________________________ Дата _____ _____________ 2007 г.