Приложение к Приказу от 13.06.2007 г № 620
Информация
о госпитализации пострадавшего в ДТП
в ___________________________________ ЦРБ за "__" ___________ 200_ г.
| 1. |
Ф.И.О. пострадавшего |
|
| 2. |
Дата рождения пострадавшего |
|
| 3. |
Работающий (да/нет) |
|
| 4. |
Место работы, специальность |
|
| 5. |
Категория пострадавшего
(водитель, пассажир, пешеход) |
|
| 6. |
Наличие опьянения у пострадавшего
(да/нет) |
|
| 7. |
Время ДТП |
|
| 8. |
Место ДТП |
|
| 9. |
Расстояние от ЦРБ до места ДТП (км) |
|
| 10. |
Время получения информации о ДТП
диспетчером скорой медицинской
помощи |
|
| 11. |
Бригада (фельдшерская, врачебная,
специализированная) |
|
| 12. |
Время убытия бригады к месту ДТП |
|
| 13. |
Время прибытия бригады к месту ДТП |
|
| 14. |
Время убытия бригады с места ДТП |
|
| 15. |
Время доставки пострадавшего в ЛПУ
(какое) |
|
| 16. |
Вид транспорта
(попутный/специализированный) |
|
|
Характер травм, полученных
пострадавшим (диагноз) |
|
| 17. |
Потребность во врачах-специалистах
Центра медицины катастроф (каких) |
|