Приложение к Приказу от 23.08.2004 г №№ 849, 809-КМ, 310-К Положение
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
на специалиста со средним и фармацевтическим образованием
1. Ф.И.О. ________________________________________________________
2. Год рождения _______________________ 3. Пол ___________________
4. Сведения об образовании _______________________________________
(учебное заведение, год окончания)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(специальность по диплому, номер диплома, дата выдачи)
4. Работа по окончании учебного заведения (по записям в трудовой
книжке и справкам о совместительстве):
5.1. С _______________ по _______________
5.3. С _______________ по _______________
5.4. С _______________ по _______________
5.5. С _______________ по _______________
5. Медицинский стаж _______________________ лет _____________ мес.
7. Сведения о последипломном образовании (повышении квалификации):
| Форма
образования |
Год
обучения |
Место
обучения |
Название
цикла
обучения |
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Специальность _________________________________________________
(по профилю аттестации)
9. Стаж работы по данной специальности ___________________________
10. Другие специальности __________________ Стаж работы __________
11. Характеристика на специалиста ________________________________
(результативность деятельности
специалиста, деловые и
__________________________________________________________________
профессиональные качества (ответственность, требовательность,
количество и уровень умений, практических навыков и др.);
медицинские ошибки,
__________________________________________________________________
приведшие к нежелательным последствиям, знание и использование
деонтологических принципов, повышение профессиональной
__________________________________________________________________
компетенции, использование на практике современных достижений
медицины и т.д.; методы, методики, которыми специалист овладел
__________________________________________________________________
в совершенстве, технологии, приемы, освоенные специалистом, и т.д.
по заявляемой специальности)
Руководитель организации Подпись Расшифровка подписи
Место печати