Приложение к Приказу от 24.07.2007 г № 773 Инструкция
Заявление
о временном устройстве ребенка в дом ребенка
О себе сообщаю следующее:
Ф.И.О. ___________________________________________________________
Дата и место рождения ____________________________________________
Место жительства _________________________________________________
__________________________________________________________________
Паспорт N _________ серия ______ выдан ___________________________
__________________________________________________________________
Семейное положение _____________ отношение к ребенку _____________
Прошу принять моего ребенка ______________________________________
_____________________________ "__" ___________ 200_ года рождения,
родившегося(уюся) в родильном доме N ________ г. Волгограда, в дом
ребенка на срок "__" месяцев. Причина ____________________________
__________________________________________________________________
Я предупреждена, что в случае необоснованного отказа забрать
ребенка в указанный в заявлении срок, а также отказа от участия
в его воспитании (посещения, получение информации по телефону,
касающейся ребенка) администрация дома ребенка имеет право
предъявить в суд иск о лишении меня родительских прав и взыскании
алиментов в пользу моего ребенка
_________________________________________________________________.
Ф.И.О. матери число, месяц, год личная подпись матери
Ф.И.О. председателя комитета число, месяц, год личная подпись
по образованию
М.П.