Приложение к Приказу от 10.01.2008 г № 2 Состав
Регистрационный номер: ___________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ
ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
1.
| Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае если
имеется) отчество, данные документа,
удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
| |
2.
| Сокращенное наименование (в случае
если имеется)
| |
3.
| Фирменное наименование
| |
4.
| Место нахождения юридического лица;
место жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием почтового
индекса)
| |
5.
| Почтовый адрес лицензиата/соискателя
лицензии, адреса мест осуществления
деятельности (с указанием почтового
индекса)
| |
Государственный регистрационный номер
(для юридического лица)
Основной государственный
регистрационный номер записи
о государственной регистрации
(для индивидуального предпринимателя)
| |
Идентификационный номер
налогоплательщика
| |
Данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом лице в
Единый государственный реестр
юридических лиц или индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный реестр индивидуальных
предпринимателей
| Выдан ________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________________
Бланк: серия _________________
N ______________
|
Наименование, код подразделения, адрес
налоговой инспекции (с указанием
почтового индекса)
| Код подразделения ____________
Адрес налоговой
инспекции ____________________
|
Данные документа о постановке
соискателя лицензии на учет в
налоговом органе
| Выдан ________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________________
Бланк: серия _________________
N ______________
|
6.
| Контактный телефон, факс
| |
7.
| Адрес электронной почты (при наличии)
| |
в лице ___________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель __________________ __________________
ФИО подпись
М.П.
"__" ___________ 200_ г.
Приложение N 1
к заявлению
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ
ОБЛАСТИ
Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской
деятельности ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
| N
п/п |
Работы (услуги) |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения
(индивидуальный предприниматель) __________________ _______________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П. "___" _________ 200__ г.
Приложение N 2
к заявлению
Регистрационный номер: _______________________________
(заполняет лицензирующий орган)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия,
___________________________________________________________________________
имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) _____________________
представил, а лицензирующий орган - _______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "___" _________ 200 _ г. за N __
нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую
деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии
(нужное подчеркнуть).
| N
п/п |
Наименование документа |
Кол-во
листов |
Дополнительно
представлено |
| 1 |
Заявление о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность с указанием
заявляемых работ (услуг) |
|
|
| 2 |
Копии учредительных документов |
|
|
| 3 |
Копия платежного поручения с оригинальной
отметкой банка о принятии к исполнению платежа
(государственной пошлины в размере 300 рублей)
за рассмотрение заявления о предоставлении
лицензии; платежа (государственной пошлины в
размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о
переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии |
|
|
| 4 |
Копия выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о
соответствии соискателя лицензии (лицензиата)
санитарным правилам осуществляемой
медицинской деятельности |
|
|
| 5 |
Копии документов об образовании
(послевузовском профессиональном образовании,
повышении квалификации) и документов,
подтверждающих стаж работы руководителя
юридического лица или его заместителя;
копии документов об образовании (послевузовском,
дополнительном профессиональном образовании,
повышении квалификации) специалистов,
состоящих в штате соискателя лицензии или
привлекаемых им на законном основании для
осуществления работ (услуг);
копии документов об образовании (послевузовском,
дополнительном профессиональном образовании,
повышении квалификации) и документов,
подтверждающих стаж работы индивидуального
предпринимателя, связанный с выполнением работ
(услуг) |
|
|
| 6 |
Копии документов, подтверждающих наличие
у соискателя лицензии на праве собственности
или ином законном основании зданий, помещений,
необходимых для осуществления медицинской
деятельности |
|
|
| 7 |
Копии документов, подтверждающих наличие
у соискателя лицензии на праве собственности
или ином законном основании оборудования и
другого материально-технического оснащения,
необходимых для осуществления медицинской
деятельности |
|
|
| 8 |
Копии регистрационных удостоверений и
сертификатов соответствия на используемую
медицинскую технику |
|
|
| 9 |
Копии документов об образовании и
квалификации работников соискателя лицензии,
осуществляющих техническое обслуживание
медицинской техники, или договора с
организацией, имеющей лицензию на осуществление
этого вида деятельности |
|
|
| 11 |
Доверенность на лицо, представляющее документы
на лицензирование |
|
|
--------------------------------
предъявлением оригинала.
Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии
(лицензиат):
______________________________________ Руководитель соискателя
должность сотрудника Комитета лицензии (лицензиата)
по здравоохранению или индивидуальный предприниматель
Представитель соискателя
______________________________________ лицензии (лицензиата)
(фамилия) по доверенности N ________________
______________________________________ от "___" _________________________
(имя)
______________________________________ По почте
(отчество)
______________________________________ __________________________________
(подпись) (подпись)
М.П. М.П.
Лицензирующего Заявителя
органа