Приложение к Приказу от 10.01.2008 г № 2 Состав
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________ (заполняется лицензирующим органом) В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности N ____________________, выданной __________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с _______________________ по ____________________________ в связи с: _________ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования _________ * изменением наименования юридического лица _________ * изменением места нахождения юридического лица _________ * изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем _________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния _________ * изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя
Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
2 | Сокращенное наименование (в случае если имеется) | ||
3 | Фирменное наименование | ||
4 | Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
5 | Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов) | ||
6 | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
7 | Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя) | ||
8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _________________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ________________ N ______________ | Выдан __________________ __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия __________________ N ________________ |
9 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
10 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения _________________ _________________ Адрес налоговой инспекции _________________ _________________ | Код подразделения __________________ __________________ Адрес налоговой инспекции __________________ __________________ |
11 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ________________ N ______________ | Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия __________________ N ________________ |
12 | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ____________________________________ ____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________________________ Бланк: серия _______________________ N __________________________________ | |
13 | Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии | Вид документа, название, дата издания и номер | |
14 | Контактный телефон/факс лицензиата | ||
15 | Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) | ||
в лице ___________________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) действующего на основании ____________________________, просит переоформить (документ, подтверждающий полномочия) документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность. Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных документов подтверждаю. Руководитель организации- заявителя (индивидуальный предприниматель) ____________________________ (Ф.И.О.) ____________________________ (подпись) М.П. "___" _____________ 200__ г.