Приложение к Приказу от 10.01.2008 г № 2 Состав
Штамп лицензирующего органа
ИФНС
_______________________
Почтовый адрес ИФНС:
Выписка из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области от "__" ___________ 200_ г. ________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности", положением о Комитете
по здравоохранению Администрации Волгоградской области
1. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление
медицинской деятельности N ______ сроком действия с _________ по _________,
предоставленной __________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
на N _________ сроком действия с ________ до окончания срока действия ранее
выданной лицензии на медицинскую деятельность.
Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя:___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН: ____________________; ГРН/ОГРН _____________________;
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности
и заявленные виды работ (услуг) по каждому из адресов:
___________________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель председателя Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области А.Б. Покатилов
Исполнитель