Приложение к Приказу от 10.01.2008 г № 2 Состав
Акт
проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения
соискателем лицензии лицензионных требований и условий
при осуществлении фармацевтической деятельности
(при отсутствии объекта)
г. ____________________ "___"________ 200_ г.
____ ч ____ мин.
Комиссией Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области в составе _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________,
действующих на основании приказа Комитета по здравоохранению Администрации
Волгоградской области от "___"________ 200__ г. N _________, осуществлена
проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и
условий, регламентированных постановлением Правительства Российской
Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности", ___________________________________________
__________________________________________________________________________,
(организационно-правовая форма и полное наименование
юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес аптечного учреждения: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
При проверке со стороны лицензиата/соискателя лицензии присутствовали: ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон/факс: Офис ________________ Объект: _______________________________
Основной государственный регистрационный номер ____________________________
ИНН юридического лица (индивидуального предпринимателя) ___________________
ИФНС ______________________________________________________________________
(наименование, адрес, код)
___________________________________________________________________________
Уведомление из ИФНС (для обособленных структурных подразделений)
___________________________________________________________________________
Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности предоставлена _____
___________________________________________________________________________
(лицензирующий орган)
N __________________ от "_____" _____________ г. Срок действия лицензии
до "___"_____________ г.
1. Договор аренды/субаренды от __________________________ N _______________
сроком с "______"_____________ г. по "_______"______________ г. ___________
арендодатель ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
свидетельство о праве собственности _______________________________________
на площадь ____________________, площадь аптечного учреждения ____________,
площадь административно-бытовых помещений _________________________________
наличие вывески юридического лица/индивидуального предпринимателя _________
___________________________________________________________________________
(с указанием организационно-правовой формы, наименования
предприятия, юридического адреса, режима работы)
Результаты проверки соблюдения/возможности выполнения лицензионных
требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При проверке присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.) ___________________
(подпись)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.) ___________________
(подпись)
МП
Проверка соблюдения/возможности выполнения лицензионных требований и
условий осуществлена:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.) ___________________
(подпись)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.) ___________________
(подпись)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.) ___________________
(подпись)
По результатам проверки составлен протокол об административном
правонарушении от ________________ N ___________
Акт составлен: г. _________________ "___"_____________ 200_ г.
___ ч _____ мин.