Приложение к Приказу от 05.03.2008 г №№ 353, 138
ШТАМП
учреждения здравоохранения
ОБ
СПРАВКА
о нуждаемости в протезно-ортопедическом изделии (слуховом аппарате)
Ф.И.О.
(полностью) ___________________________________________________________
Дата и год
рождения ___________________________________________________________
Адрес
___________________________________________________________
Диагноз
функциональный
(МКБ) ___________________________________________________________
Рекомендованное
изделие * ___________________________________________________________
(указывается вид протезно-ортопедического изделия,
слуховой аппарат)
Ф.И.О. (полностью)
Врач ___________________________________________________________
(подпись)
М.П.
дата
* При обеспечении слуховым аппаратом прилагается аудиограмма