Приложение к Приказу от 21.05.2008 г № 857 Порядок
Кзо аво от 21 мая 2008 г. № 857
Форма N 02-ФР
Комитет по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
_________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
_________________________________________
(адрес)
код учреждения
об исключении из Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом,
гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом,
а также после трансплантации органов и (или) тканей
1. Фамилия, имя, отчество больного (печ. буквами): ________________________
3. Адрес места жительства (проживания): ___________________________________
___________________________________________________________________________
4. Код заболевания по МКБ10: | |
┌─┬─┬─┬─┐
5. Документ, удостоверяющий личность: __________ Серия │ │ │ │ │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ └─┴─┴─┴─┘
N │ │ │ │ │ │ │ Кем выдан: ________________________________________________
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
6. Обоснование для исключения: ____________________________________________
Врач, выдавший извещение: _______________________ (ФИО) _________ (подпись)
Заведующий отделением: _________________________ (ФИО) __________ (подпись)
Руководитель: ____________________________ (ФИО) ____________ (подпись)
М.П.