Приложение к Приказу от 21.05.2008 г № 857 Порядок
Кзо аво от 21 мая 2008 г. № 857
Форма N 04-ФР
Комитет по здравоохранению Администрации
Волгоградской области
________________________________________
(наименование аптечного учреждения)
________________________________________
________________________________________
(адрес)
Код учреждения по ОКПО _________________________
Сведения о лекарственных средствах, отпущенных больным гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным
нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также
после трансплантации органов и (или) тканей аптечным учреждением ___________________________________
(название, номер)
за период с ___________________ по ____________ 20___ г.
| N п/п |
ФИО
больного |
Серия и номер
выписанного
рецепта * |
Дата отпуска
лекарственного
средства |
Название отпущенного
лекарственного
средства |
Стоимость упаковки
лекарственного
средства |
Отпущено упаковок
лекарственных
средств |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
| 1. Сведения о больных гемофилией |
| 1.1 |
|
|
|
|
|
|
| 1.2 |
|
|
|
|
|
|
| и т.д. |
|
|
|
|
|
|
| 2. Сведения о больных с муковисцидозом |
| 2.1 |
|
|
|
|
|
|
| 2.2 |
|
|
|
|
|
|
| и т.д. |
|
|
|
|
|
|
| 3. Сведения о больных с гипофизарным нанизмом |
| 3.1 |
|
|
|
|
|
|
| 3.2 |
|
|
|
|
|
|
| и т.д. |
|
|
|
|
|
|
| 4. Сведения о больных с болезнью Гоше |
| 4.1 |
|
|
|
|
|
|
| 4.2 |
|
|
|
|
|
|
| и т.д. |
|
|
|
|
|
|
| 5. Сведения о больных с миелолейкозом |
| 5.1 |
|
|
|
|
|
|
| 5.2 |
|
|
|
|
|
|
| и т.д. |
|
|
|
|
|
|
| 6. Сведения о больных с рассеянным склерозом |
| 6.1 |
|
|
|
|
|
|
| 6.2 |
|
|
|
|
|
|
| и т.д. |
|
|
|
|
|
|
| 7. Сведения о больных после трансплантации органов и (или) тканей |
| 7.1 |
|
|
|
|
|
|
| 7.2 |
|
|
|
|
|
|
| ИТОГО |
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
* Указываются в соответствии с формой рецептов, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 12
февраля 2007 г. N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского
назначения и специализированных продуктов лечебного питания".
Итого на общую сумму (прописью) ________________________________ (руб.) _________________ (коп.)
Руководитель _____________________________ (ФИО) ________________ (подпись)
Дата ______________ 200____