Приложение к Приказу от 21.05.2008 г № 857 Порядок
Кзо аво от 21 мая 2008 г. № 857
Форма N 05-ФР
Сведения, передаваемые Росздраву для формирования и ведения
Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным
нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после
трансплантации органов и (или) тканей
Комитет по здравоохранению Администрации
Волгоградской области ________________________________
| N
п/п |
Наименование сведений |
Содержание
сведений |
| 1 |
Фамилия |
|
| 2 |
Имя |
|
| 3 |
Отчество |
|
| 4 |
Пол |
|
| 5 |
Дата рождения |
|
| 6 |
Серия и номер полиса ОМС |
|
| 7 |
Код территории адреса больного по Общероссийскому
классификатору административно-территориальных образований |
|
| 8 |
Адрес постоянного места жительства |
|
| 9 |
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
| 10 |
Серия документа, удостоверяющего личность |
|
| 11 |
Номер документа, удостоверяющего личность |
|
| 12 |
Кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность |
|
| 13 |
Код заболевания |
|
| 14 |
Код учреждения здравоохранения, направившего больного
для включения в Регистр |
|
| 15 |
Дата включения в Регистр |
|
| 16 |
Дата исключения из Регистра |
|
| 17 |
Код учреждения здравоохранения, направившего извещение
об исключении из Регистра |
|
| 18 |
Сведения о том, что больной учтен в Федеральном регистре
лиц, имеющих право на получение государственной социальной
помощи в соответствии со статьей 6.1 Федерального закона
от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной
помощи" за счет средств федерального бюджета (код
категории граждан, указанный в Федеральном законе) |
|
| 19 |
Страховой номер индивидуального лицевого счета Пенсионного
фонда Российской Федерации |
|
| 20 |
Сведения о том, что больной имеет право на льготное
и бесплатное обеспечение лекарственными средствами
в соответствии с постановлением Правительства Российской
Федерации от 30 июля 1994 г. N 890 "О государственной
поддержке развития медицинской промышленности и улучшении
обеспечения населения и учреждений здравоохранения
лекарственными средствами и изделиями медицинского
назначения" за счет средств бюджета субъекта Российской
Федерации |
|
| 21 |
Информация о включении больного в заявку субъекта
Российской Федерации, принятую Росздравом
для централизованной закупки лекарственных средств |
|
| 22 |
Уникальный номер регистровой записи |
|
Руководитель ______________________________ (ФИО) __________ (подпись)
Дата "__" _____________ 20__ г.