Приложение к Приказу от 08.08.2008 г № 539 Порядок
НАПРАВЛЕНИЕ
на консультацию в поликлинику ГУЗ
"Волгоградский областной клинический
кардиологический центр"
г. Волгоград-8, Университетский проспект, 106
Тел. регистратуры: 46-18-26
1. Наименование медицинского учреждения (организации), направившего
больного
___________________________________________________________________________
2. Ф.И.О. больного полностью
___________________________________________________________________________
3. Адрес _______________________________
4. Возраст _____________ 5. Место работы
6. Профессия ___________________________
7. К какому специалисту направлен
8. Цель консультации ________
9. Был ли больной на консультации в поликлинике ГУЗ "ВОККЦ" и когда
10. Основной диагноз при направлении
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Сопутствующие заболевания
___________________________________________________________________________
12. Продолжительность л/н до направления в поликлинику ГУЗ "ВОККЦ",
N первичного л/н __________________________________________________________
13. Результаты обследования представить на обороте (лабораторные анализы
действительны в течение 1 месяца):
- общий анализ крови, мочи, сахар крови, холестерин крови, липидный
профиль, креатинин, коагулограмма, анализ крови на мочевую кислоту,
электролиты крови, ЭКГ пленки. При наличии нарушений ритма сердца и/или
проводимости, после перенесенного острого инфаркта миокарда - ЭКГ пленки в
динамике; ЭХО КГ (с фракцией выброса);
- для больных, принимающих препараты "Варфарин" - MHO, препарат "Фенилин" -
ПТИ;
- холтеровское мониторирование ЭКГ, суточное мониторирование АД,
функциональные нагрузочные пробы - по показаниям;
- при наличии патологии: УЗИ почек, УЗИ брюшной полости, консультация
окулиста, невролога, эндокринолога.
14. Данные о лечении по месту жительства с указанием цифр АД в динамике,
сроков и схем лечения, доз лекарственных препаратов и эффекта от проводимой
терапии. После стационарного лечения по месту жительства - выписной
эпикриз.
15. Нетрудоспособные пациенты прибывают с листком нетрудоспособности,
продленным по день консультации в поликлинике ГУЗ "ВОККЦ".
16. Осмотр на педикулез.
Подписи: Зам. главного врача по КЭР (ФИО, телефон)
Дата Заведующий отделением
Лечащий врач