Приложение к Приказу от 11.01.2009 г № 1 Состав
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ
ОБЛАСТИ
____________________
(полное наименование
лицензиата)
Исх. N ______________________
от "__" _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие
лицензии, в соответствии с постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании
медицинской деятельности"
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального
предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического
лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
(нужное
подчеркнуть)
Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель)
___________________________ ______________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
___________________________________________________________________________
* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий
оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от
08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".