Приложение к Приказу от 11.01.2009 г № 1 Состав
Штамп лицензирующего органа
ИФНС
____________________________
Почтовый адрес ИФНС:
Выписка из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области от "__" ____________ 200_ г. ________________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности", положением о Комитете
по здравоохранению Администрации Волгоградской области:
1. Переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление
медицинской деятельности N ______ сроком действия с _________ по _________,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на N _________, сроком действия с _______ до окончания срока действия ранее
выданной лицензии на медицинскую деятельность.
Наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН: _______________________; ГРН/ОГРН: _____________________;
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
Выписка верна.
Заместитель председателя Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области А.Б. Покатилов
Исполнитель