Приложение к Приказу от 11.01.2009 г № 1 Состав
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
Полное наименование заявителя
Исх. N ____________________
от "__" ___________ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика, ОГРН, номер и дата выдачи, срок
действия лицензии на медицинскую деятельность, наименование органа,
выдавшего лицензию на медицинскую деятельность)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию
документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Руководитель организации заявителя _______________ ___________________
(подпись) (ФИО)
М.П.
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий
оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от
8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".