Приложение к Приказу от 11.01.2009 г № 2
Протокол заседания лицензионной комиссии Комитета
по здравоохранению Администрации Волгоградской области
(заполняется по каждому соискателю лицензии отдельно)
от "__" ____________ 20__ г. N */**
Повестка дня:
лицензирование медицинской деятельности
Соискатель лицензии/лицензиат _________________________________________
наименование юридического лица (ФИО индивидуального предпринимателя)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Юридический адрес соискателя лицензии/лицензиата ______________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Адрес (адреса) мест осуществления деятельности: _______________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Виды работ (услуг), заявляемые соискателем лицензии/лицензиатом
(приложение N 1)
Документы соискателя лицензии/лицензиата представил(а) (ФИО, должность
эксперта) _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Вопросы, предложения, замечания членов комиссии к соискателю
лицензии/лицензиату и ответы соискателя лицензии/лицензиата
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Голосование:
| N
п/п |
Члены комиссии
(ФИО) |
Результаты голосования |
Подпись |
|
|
предоставить |
отказать |
воздержался |
|
| 1. |
Анищенко Е.А. |
|
|
|
|
| 2. |
Филиппов А.Г. |
|
|
|
|
| 3. |
Покатилов А.Б. |
|
|
|
|
| 4. |
Боязитова А.Н. |
|
|
|
|
| 5. |
Симаков С.В. |
|
|
|
|
| 6. |
Санеев Ю.А. |
|
|
|
|
| 7. |
Сизова А.Ю. |
|
|
|
|
| 8. |
Давыдов Н.П. |
|
|
|
|
| 9. |
Шух З.Г. |
|
|
|
|
| 10. |
Гордиенко Т.Е. |
|
|
|
|
| 11. |
Краморов В.И. |
|
|
|
|
| 12. |
Злепко А.В. |
|
|
|
|
| 13. |
Карпенко С.В. |
|
|
|
|
| 14. |
Черняева Н.А. |
|
|
|
|
| 15. |
Закаталов В.А. |
|
|
|
|
| 16. |
Белоусова Т.Е. |
|
|
|
|
Решение:
1. Рекомендовать руководителю лицензирующего органа предоставить/
отказать в предоставлении лицензию(и) на медицинскую деятельность;
2. Другое
Председатель:
Секретарь:
* N п/п заседания лицензионной комиссии в текущем году
** N дела (рег. N) - по журналу приема документов
Приложение N 1 к протоколу заседания лицензионной
комиссии Комитета по здравоохранению Администрации
Волгоградской области (заполняется по каждому
соискателю лицензии отдельно)
от "___" ____________ N ________
Адрес места осуществления деятельности ________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Виды работ (услуг) согласно заявлению соискателя лицензии/лицензиата: