Приложение к Постановлению от 04.02.2005 г № 79
ВЕДОМОСТЬ
на бесплатную выдачу протезных и протезно-ортопедических
изделий гражданам, не имеющим инвалидности
N _______ от ____________ 2005 г.
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество
получателя |
Адрес
получателя |
Наименование
изделия |
Стоимость
изделия,
выданного
бесплатно
за счет
средств
областного
бюджета
(рублей) |
Количество
(штук,
пар) |
Данные
пенсионного
удостоверения
получателя,
паспорта или
свидетельства о
рождении
ребенка |
Дата
получения
изделия |
Подпись
получателя |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
Итого
Директор ___________________ __________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Главный
бухгалтер __________________ __________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.