Приложение к Приказу от 08.04.2009 г № 174 Договор
Усзн аво от 8 апреля 2009 г. № 174
КАРТА
регистрационного учета
лица без определенного места жительства
Наименование учреждения, Ф.И.О. специалиста, заполнившего Карту ___________
___________________________________________________________________________
"______" _______________________ 200 ___ г.
(дата заполнения)
1. Ф.И.О. Клиента _________________________________________________________
2. Дата рождения _______________________________________
Место рождения ______________________________________
3. Имеющиеся документы:
| N |
вид
документа |
серия
документа |
номер документа |
кем выдан документ |
когда выдан
документ |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Жилищная ситуация:
4.1. Последнее место прописки или регистрации __________________________
___________________________________________________________________
4.2. Имеет ли временное жилье __________________________________________
5. Состояние здоровья (хронические заболевания, наличие группы
инвалидности, способность к самообслуживанию, передвижению и
т.п.) _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Уголовная ответственность:
| N |
статья УК РФ |
срок лишения
свободы |
начало
срока |
конец
срока |
место отбывания
наказания |
примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Наличие родственников
| N |
Ф.И.О. |
степень
родства |
место жительства, контактный
телефон |
примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Находится (в учреждении здравоохранения, в РОВД, ином учреждении -
указать) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Информация направлена в ГУСО "Кировский комплексный социальный центр по
оказанию помощи лицам без определенного места жительства" (г. Волгоград,
Кировский район, ул. Бородинская, д. 18), дата __________________
Подпись специалиста ___________________________________