Приложение к Приказу от 30.04.2009 г №№ 957, 326

(наименование медицинского
учреждения)

(адрес)
Код ОГРН ________________________

Регистрационный код ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

НАПРАВЛЕНИЕ
на обследование
___________________________________________________
(наименование медицинского учреждения,
куда направлен пациент)
1. Номер страхового полиса ОМС ________________________
2. СНИЛС _______________________
3. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
4. Дата рождения ____________ пол ______________
5. Вид удостоверения личности _______________________
6. Серия и номер удостоверения личности __________________
7. Контингент ____________________
8. Адрес постоянного места жительства _________________________
9. Район прописки ____________________
10. Место работы: ИНН, КПП ______________________
11. Код диагноза по МКБ ____________________
12. Коды исследований и их количество _____________________________________
13. Обоснование направления _______________________________________________

Должность медицинского работника,
направившего больного _____________________________________________________
Ф.И.О.               подпись
Заведующий отделением _____________________________________________________
Ф.И.О.               подпись
"__" _____________ ______ г.
МП