Приложение к Приказу от 18.06.2009 г №№ 1357, 400

(наименование медицинского учреждения)

(адрес)
Код ОГРН _____________________________

Регистрационный код ОМС    │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

НАПРАВЛЕНИЕ
на обследование
____________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)
1. Номер страхового полиса ОМС ____________________________________________
2. СНИЛС __________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
4. Дата рождения _______________________________ пол ______________________
5. Вид удостоверения личности _____________________________________________
6. Серия и номер удостоверения личности ___________________________________
7. Контингент _____________________________________________________________
8. Адрес постоянного места жительства _____________________________________
9. Район прописки _________________________________________________________
10. Место работы: ИНН, КПП ________________________________________________
11. Код диагноза по МКБ ___________________________________________________
(основной диагноз, по поводу которого назначено
исследование)
12. Коды исследований и их количество _____________________________________

Должность медицинского работника,
направившего больного _______________________________ _____________________
Ф.И.О.                     подпись
Заведующий отделением _______________________________ _____________________
Ф.И.О.                     подпись
"__" ____________ ______ г.
МП