Приложение к Приказу от 23.07.2009 г №№ 1626, 457

(наименование медицинского
учреждения)

(адрес)
Код ОГРН ________________________

Регистрационный код ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

НАПРАВЛЕНИЕ
на обследование
______________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент)
1. Номер страхового полиса ОМС ____________________________________________
2. СНИЛС __________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
4. Дата рождения __________________________ пол ___________________________
5. Вид удостоверения личности _____________________________________________
6. Серия и номер удостоверения личности ___________________________________
7. Контингент _____________________________________________________________
8. Адрес постоянного места жительства _____________________________________
9. Район прописки _________________________________________________________
10. Место работы: ИНН, КПП ________________________________________________
11. Код диагноза по МКБ ___________________________________________________
(основной диагноз, по поводу которого назначено исследование)
12. Коды исследований и их количество _____________________________________

Должность медицинского работника,
направившего больного ____________________________  _______________________
Ф.И.О.                    подпись
Заведующий отделением ____________________________  _______________________
Ф.И.О.                    подпись
"__" _____________ ______ г.
МП