Приложение к Приказу от 07.08.2009 г № 1749
Наименование направляющего учреждения
______________________________________________
______________________________________________
Телефон ______________________________________
Адрес ________________________________________
Направление
в вирусологическую лабораторию
на лабораторное исследование с целью диагностики гриппа А/Н1N1
| Фамилия, Имя, Отчество |
|
| Дата, месяц и год рождения |
|
| Адрес регистрации |
|
| Адрес фактического места проживания |
|
| Диагноз |
|
| Материал |
|
| Дата и час забора материала |
|
| Дата и час отправки материала
в лабораторию |
|
| Условия транспортировки материала |
|
| Дата и час доставки материала
в лабораторию |
|
| Дата начала заболевания |
|
| Эпидемиологический анамнез |
|