Приложение к Распоряжению от 12.08.2009 г № 08-О/Д
Директору Государственного учреждения
"Центр информационных технологий Волгоградской области"
И.А. Зубкову
400048, г. Волгоград, проспект маршала Советского Союза Г.К. Жукова, д. 145
ЗАЯВКА НА ОКАЗАНИЕ УСЛУГ ПО СОЗДАНИЮ КРИПТОГРАФИЧЕСКИХ КЛЮЧЕЙ И СЕРТИФИКАТОВ КЛЮЧЕЙ
ПОДПИСИ, ПОСТАВКУ СКЗИ И КЛЮЧЕВЫХ НОСИТЕЛЕЙ
Список лиц ____________________________________________________________:
(наименование исполнительного органа государственной власти)
| N
п/п |
Должность/
подразделение,
N кабинета |
Фамилия,
имя,
отчество |
Почтовый
адрес,
телефон,
адрес
электронной
почты |
ОС,
установленная
на АРМ |
Поставка СКЗИ
(если требуется) |
Поставка
ключевых
носителей
Rutoken 32К |
Области
использования
ЭЦП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ответственное лицо от организации:
___________________________________________________________________________________
Должность, ФИО, тел., e-mail (обязательно)
Реквизиты организации:
Руководитель ______________________, действующий на основании _________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Адрес: _____________________________________________
телефон __________________, факс __________________,
ИНН ___________________ КПП ________________________
Р/с: _____________________ в _______________________ М.П.
К/с: ____________________; БИК _____________________
Сведения, указанные в данной Заявке, подтверждаю:
_____________________________ ______________ ___________________________
(должность руководителя) (подпись) И.О. Фамилия
_______________________________________________________________________________________________
(заполняется Удостоверяющим центром ГУ "ЦИТ ВО")
Данная заявка зарегистрирована в реестре Удостоверяющего центра ГУ "ЦИТ ВО".
Регистрационный N ________________ от "__" ____________ 2009 г.
Зарегистрировал: _____________________ __________________________
подпись Фамилия И.О.