Приложение к Приказу от 13.08.2009 г № 692 Порядок
НАПРАВЛЕНИЕ
1. Ф.И.О. пациента ______________________________________________________
(полностью)
2. Возраст ______________________________________________________________
(число, месяц, год)
3. Место жительства _____________________________________________________
(город, район, улица)
_____________________________________________________
4. Место работы _________________________________________________________
(должность, точное наименование организации, учреждения)
______________________________________________________________________
5. Вид страхования ______________________________________________________
6. Название лечебного учреждения ________________________________________
______________________________________________________________________
7. Ф.И.О. врача _________________________________________________________
(полностью)
8. Диагноз при направлении ______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9. Вид обследования _____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
10. Прилагаемые результаты проведенного рентгенологического и УЗИ-
обследования _________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
11. Решение КЭК __________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
"__" ________ 200_ г.
Главный врач МУЗ __________________________________________________________
(Подпись) (Ф.И.О.)
МП