Приложение к Распоряжению от 31.08.2009 г № 63/1-Д Административный регламент
Начальнику
Управления развития предпринимательства
Администрации Волгоградской области
В.А. Демидову
Дата _________________ Регистрационный номер ____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на продление срока действия лицензии на розничную продажу
алкогольной продукции
(подается в лицензирующий орган не позднее 18 дней и не ранее 30 дней
_____________________________________________________________________
до даты окончания срока действия лицензии)
__________________________________________
Полное наименование организации ___________________________________________
Место нахождения __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________
Вид деятельности (общественное питание/розничная торговля) ________________
Расчетный счет ____________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
Руководитель ______________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. полностью)
Телефон (раб. и сот.) _____________________________________________________
просит продлить срок действия лицензии на осуществление розничной продажи
алкогольной продукции _____________________________________________________
(указать условие реализации: с содержанием этилового спирта до 15% объема
готовой продукции либо в полном ассортименте)
на объекте(ах), расположенном(ых) по адресу: ______________________________
(указывается полный почтовый
адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на срок действия _____ с ______________________ до ________________________
Документ об оплате государственной пошлины за продление лицензии __________
(наименование,
N, дата)
С лицензионными требованиями и условиями осуществления данного вида
деятельности, возможными последствиями представления недостоверных сведений
и с обязанностью переоформления лицензии, в случае реорганизации
юридического лица в форме преобразования, изменения его наименования или
места нахождения, изменения адресов мест осуществления лицензируемой
деятельности, ознакомлен.
Лицензиат
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. полностью, дата, подпись, печать)