Приложение к Распоряжению от 31.08.2009 г № 63/1-Д Административный регламент
Начальнику
Управления развития предпринимательства
Администрации Волгоградской области
В.А. Демидову
Дата _________________ Регистрационный номер _________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
Лицензиат _________________________________________________________________
(организационно-правовая форма, полное и сокращенное наименование,
адрес местонахождения с указанием почтового индекса)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лицензия серия ______________ регистрационный номер __________
срок действия __ с _________ до __________________
просит прекратить действие указанной лицензии.
Заявление принято
Дата "__" ____________ 200 г. Дата "__" __________ 200 г.
Подпись ______________________ Подпись ____________________
______________________________ ____________________________
(Ф.И.О. заявителя, расшифровка (Ф.И.О. специалиста
подписи) лицензирующего органа,
расшифровка подписи)
М.П.