Приложение к Постановлению от 31.08.2009 г № 1293
Справка
о соответствии (несоответствии) жилого помещения
санитарным и техническим правилам и нормам
от ________________________
(дата)
Комиссия в составе:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность лиц, проводящих обследование)
по запросу органа опеки и попечительства __________________________________
(наименование муниципального
образования)
___________________________________________________ от ___________ 200__ г.
провела обследование санитарно-технического состояния жилого помещения по
адресу: ___________________________________________________________________
В ходе проведения обследования установлено следующее.
1. Жилое помещение ___________________________________________________,
(жилой дом, многоквартирный жилой дом, квартира,
комната)
занимаемая площадь: общая площадь _______________ жилая площадь ___________
2. Характеристика жилого помещения:
Пол: ______________________________________________________________________
Стены: ____________________________________________________________________
Потолок: __________________________________________________________________
Сантехническое оборудование: ______________________________________________
Отопление: ________________________________________________________________
Водоснабжение: ____________________________________________________________
Электричество: ____________________________________________________________
3. Состояние жилого помещения: ________________________________________
(удовлетворительное, требует (не требует)
косметического или капитального ремонта)
___________________________________________________________________________
4. Вывод комиссии: ____________________________________________________
(жилое помещение соответствует (не соответствует)
санитарным и техническим правилам и нормам)
___________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии: __________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Ф.И.О. и подпись руководителя уполномоченного органа ______________________
М.п. уполномоченного органа