Приложение к Приказу от 01.09.2009 г № 464/02
Герб
Волгоградской области
АДМИНИСТРАЦИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
КОМИТЕТ ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ОХРАНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
(ОБЛКОМПРИРОДА)
Ленина В.И. просп., д. 102, Волгоград, 400078. Тел. (факс) (8442) 23-67-46.
E-mail: priem_kop@rlan.ru
ОКПО 88949947, ОГРН 1093459000557, ИНН/КПП 3442103030/344201001
АКТ N ________
проверки соблюдения пользователями недр обязательных требований по
геологическому изучению, рациональному использованию и охране недр
"__" ___________ 200_ г. ______________________
место составления акта
На основании Положения о государственном контроле за геологическим
изучением, рациональным использованием и охраной недр, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 12 мая 2005 г. N 293,
во исполнение приказа по Комитету от "__" ________ 200_ г. N _____
в период с ________ по ________ 200_ г.
комиссией (должностным лицом) органа государственного геологического
контроля Комитета в составе:
Председатель (должностное лицо органа государственного геологического
контроля):
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
(должность, N служебного удостоверения)
___________________________________________________________________________
Члены комиссии:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., место работы, должность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В присутствии:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность уполномоченного представителя проверяемой организации -
пользователя недр)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
проведена
___________________________________________________________________________
(плановая, внеплановая)
___________________________________________________________________________
контрольная проверка соблюдения обязательных требований федеральных
законов, законов Волгоградской области, иных нормативных правовых актов
Российской Федерации и Волгоградской области, связанных с геологическим
изучением, рациональным использованием и охраной недр _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование проверяемой организации - пользователя недр и проверяемых
объектов)
___________________________________________________________________________
Реквизиты проверяемой организации - пользователя недр:
Адрес юридический:
___________________________________________________________________________
(адрес, тел., факс, e-mail)
___________________________________________________________________________
Адрес фактический:
___________________________________________________________________________
(адрес, тел., факс, e-mail)
___________________________________________________________________________
(банковские реквизиты, ИНН, идентификационные коды предприятия)
___________________________________________________________________________
Руководитель (уполномоченный представитель) проверяемой организации -
пользователя недр:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, основание полномочий, тел., факс)
1. В ходе проведения контрольной проверки установлено:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. В ходе контрольной проверки выявлены следующие нарушения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Выводы и рекомендации комиссии (должностного лица органа
государственного геологического контроля):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Список приложений, обосновывающих выводы и рекомендации комиссии
(должностного лица органа государственного геологического контроля)
| N п/п |
Наименование приложения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Акт от "__" _________ 200_ г. N __________ составлен на
_______ страницах в ______ экземплярах.
Подписи председателя (должностного лица органа государственного
геологического контроля), членов комиссии:
_____________________________________ _________________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
_____________________________________ _________________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
_____________________________________ _________________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
_____________________________________ _________________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Объяснение уполномоченного представителя проверяемой организации -
пользователя недр
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С актом ознакомлен, копию акта на руки получил
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись, дата)
___________________________________________________________________________
Руководитель (уполномоченный представитель) проверяемой организации -
пользователя недр
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись, дата)