Приложение к Приказу от 23.10.2009 г № 599 Порядок
АНКЕТА
по социальному мониторингу и оценке доступности и качества
медицинской помощи, получаемой в медицинской организации, работающей в
системе ОМС Волгоградской области (стационар дневного пребывания) *
ФИО (заполняется по желанию)
Сведения о респонденте (нужное подчеркнуть):
Пол - мужской, женский
Возраст (дети до 18 лет **, до 25 лет, от 25 до 35 лет, от 35 до 45 лет, от
45 до 60 лет, свыше 60 лет).
Социальная категория:
работающий:
┌─┐
│ │ работающий пенсионер;
└─┘
неработающий:
┌─┐
│ │ учащийся (студент);
└─┘
┌─┐
│ │ пенсионер по возрасту;
└─┘
┌─┐
│ │ инвалид;
└─┘
┌─┐
│ │ безработный;
└─┘
┌─┐
│ │ домохозяйка;
└─┘
┌─┐
│ │ временно не работающий (декретный отпуск, отпуск по уходу за ребенком);
└─┘
┌─┐
│ │ другое.
└─┘
Материальное положение/месячный доход:
┌─┐
│ │ ниже 10 тысяч рублей;
└─┘
┌─┐
│ │ от 10 до 25 тысяч рублей;
└─┘
┌─┐
│ │ свыше 25 тысяч рублей.
└─┘
--------------------------------
* Заполняется при проведении опроса в медицинских организациях, по месту
работы, месту жительства.
** Заполняется родителями (либо иными законными представителями ребенка).
N
| Вопрос
| Варианты ответа
| Оценка
в баллах
|
1
| Как Вы оцениваете
отношение к Вам лечащих
врачей?
| 1.1. С вниманием и участием.
1.2. Не очень внимательно.
1.3. С безразличием.
1.4. Затрудняюсь ответить.
1.5. С раздражением и грубостью.
| 1
0,75
0,5
0,25
0
|
2
| Как Вы оцениваете
отношение к Вам среднего
медперсонала?
| 2.1. С вниманием и участием.
2.2. Не очень внимательно.
2.3. С безразличием.
2.4. Затрудняюсь ответить.
2.5. С раздражением и грубостью.
| 1
0,75
0,5
0,25
0
|
3
| Удовлетворены ли Вы
результатами оказания
медицинской помощи?
| 3.1. Да, полностью.
3.2. Больше да, чем нет.
3.3. Больше нет, чем да.
3.4. Затрудняюсь ответить.
3.5. Не удовлетворен.
| 1
0,75
0,5
0,25
0
|
4
| Удовлетворены ли Вы
материально-техническим
оснащением медицинской
организации (наличие
диагностической
аппаратуры, лабораторной
диагностики и т.п.)?
| 4.1. Да, удовлетворен(а).
4.2. Больше удовлетворены, чем
нет.
4.3. Не полностью удовлетворен(а).
4.4. Затрудняюсь ответить.
4.5. Не удовлетворен(а).
| 1
0,75
0,5
0,25
0
|
5
| Удовлетворены ли Вы
организацией работы
медицинской организации
(организацией работы
приемного покоя;
регулярностью осмотра
лечащим врачом;
лабораторных и
инструментальных
исследований)?
| 5.1. Да, удовлетворен(а).
5.2. Больше удовлетворены, чем
нет.
5.3. Не полностью удовлетворен(а).
5.4. Затрудняюсь ответить.
5.5. Не удовлетворен(а).
| 1
0,75
0,5
0,25
0
|
6
| Приходилось ли Вам
использовать личные
денежные средства при
обследовании в медицинской
организации (анализы, ЭКГ,
рентгенологическое
обследование, УЗИ и т.д.)?
| 6.1. Нет, не приходилось.
6.2. Да, приходилось иногда
заключать договор о предоставлении
платных медицинских услуг или
договор добровольного медицинского
страхования (далее - ДМС).
6.3. Да, приходилось иногда через
кассу медицинской организации без
заключения договора о
предоставлении платных медицинских
услуг или договора ДМС.
6.4. Да, приходилось очень часто
через кассу медицинской
организации без заключения
договора о предоставлении платных
медицинских услуг или договора
ДМС.
6.5. Да, приходилось платить без
получения документов об оплате.
| 1
0,75
0,5
0,25
0
|
7
| Приходилось ли Вам
использовать личные
денежные средства при
лечении в медицинской
организации (приобретать
лекарственные средства,
шприцы, системы,
перевязочные материалы)?
| 7.1. Нет, не приходилось.
7.2. Да, приходилось иногда.
7.3. Да, приходилось часто.
7.4. Да, приходилось очень часто.
7.5. Да, постоянно.
| 1
0,75
0,5
0,25
0
|