Приложение к Приказу от 25.11.2009 г № 2566 Порядок
УТВЕРЖДАЮ: ___________________________________________
РУКОВОДИТЕЛЬ ОРГАНА УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ, ГЛАВВРАЧ
ГУЗа, ГЛАВВРАЧ ЦРБ, ГЛАВВРАЧ
ВЕДОМСТВЕННОГО МЕДУЧРЕЖДЕНИЯ
___________________________________________
Ф.И.О.
___________________________________________
ПОДПИСЬ
М.П.
"___" _______________ 2009 г.
Заявка *
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
полное наименование медицинского учреждения
на 2010 г. для отдельных категорий граждан в соответствии с Федеральным
законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" на
лекарственные средства, изделия медицинского назначения и
специализированные продукты лечебного питания для детей-инвалидов.
Выделено финансовых средств - руб.
Общая сумма заявки - руб.
Сумма заявки по программному продукту - руб.
Сумма заявки на лекарственные средства, отсутствующие в программном
продукте - руб.
Количество заявленных фармакологических групп по номерам,
соответствующим заявке по программному продукту -
Количество заявленных фармакологических групп по номерам, соответствующим
Приказу МЗСР РФ 18.06.06 N 665, вне программного продукта -
Количество страниц заявки по программному продукту -
Количество страниц заявки вне программного продукта -
Ответственное должностное лицо медицинского учреждения за формирование
заявки:
___________________________________________________________________________
должность, Ф.И.О. (полностью), подпись, телефон
"__" ____________ 2009 г.
М.П.
* Титульный лист прошивается с заявкой на медикаменты. Прошитые заявки
скрепляются печатью и подписью главного врача медицинского учреждения.