Приложение к Решению от 26.04.2005 г № 814


СОГЛАСОВАНО
Руководитель территориального управления по
Городищенскому району ГФКУ администрации
Волгоградской области
_______________________
      (подпись)
"__" __________ 200_ г.
                              ЗАЯВКА
                на закупку товаров, работ и услуг
                      для муниципальных нужд
                           на ____ год
__________________________________________________________________
        (полное наименование заказчика с указанием адреса
__________________________________________________________________
                        и номера телефона)
                          ЗАКАЗ N _____
1. Товарная группа
________________________________________________________
2. Наименование продукции или вида услуг
_________________________
3. Единица измерения
____________________________________________________
4. Объем заказа
__________________________________________________________
5. Цена за единицу (руб.)
________________________________________
6. Полная стоимость заказа (тыс. руб.)
___________________________
7. Требования по срокам поставки:  I кв.  II кв.  III кв.  IV кв.
    (тыс. руб.)                   ______ _______ ________ ___
8.   Требования   по   качеству,   соответствию   ТУ,  ГОСТам  или
международным стандартам
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Информация о предлагаемой форме и сроках оплаты
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10.  Источники  финансирования,  согласованные  с  территориальным
управлением    по   Городищенскому   району   ГФКУ   администрации
Волгоградской области (тыс. руб.):
бюджет района
__________________________________________________________________
целевые бюджетные фонды
__________________________________________________________________
11.  Критерии,  на основании которых конкурсная комиссия принимает
решения о победителе конкурса
__________________________________________________________________
12. Другие требования заказчика
__________________________________________________________________
               (оказание сопутствующих услуг и др.)
13. Место выполнения работ, услуг
__________________________________________________________________
Подпись заказчика

Отдел муниципального заказа
администрации Городищенского района