Приложение к Приказу от 17.12.2009 г № 2748 Порядок
Согласие на обработку персональных данных пациента
Я, нижеподписавшийся, _________________________________________________
проживающий(ая) по адресу (место регистрации): ____________________________
___________________________________________________________________________
Адрес постоянной регистрации
Паспорт, серия ___________ номер _____________, выданный __________________
___________________________________________________________________________
Дата выдачи паспорта орган, выдавший паспорт
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06
"О персональных данных" N 152-ФЗ подтверждаю свое согласие на обработку
___________________________________________________________________________
Название медицинского учреждения
___________________________________________________________________________
Адрес медицинского учреждения
(далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя,
отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон,
реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета
в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья,
заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, в медико-
профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза
и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется
лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным
хранить врачебную тайну.
В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю
право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие
сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора
в интересах моего обследования и лечения.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с
моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление,
хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание,
блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные
данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в
списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами,
регламентирующими представление отчетных данных (документов) по ОМС
(договором ДМС).
Оператор имеет право во исполнение своих обязанностей:
- По работе в системе ОМС (по договору ДМС) на обмен (прием и передачу)
моих персональных данных со страховой медицинской организацией ______
(и территориальными фондами ОМС) с использованием машинных носителей
или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту
от несанкционированного доступа, при условии, что их прием
и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять
профессиональную тайну.
- На ведение базы данных диабетологических больных во исполнение
приказа N _____ о создании Государственного регистра больных сахарным
диабетом.
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения
первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет (для
стационара), пять лет (для поликлиники).
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение
может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной "__" _______ 20_ г. и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством
составления соответствующего письменного документа, который может быть
направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о
вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего
согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их
обработку в течение периода времени, необходимого для завершения
взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.
Контактный телефон(ы) ________________________________
И почтовый адрес _____________________________________
Подпись субъекта персональных данных _________________