Приложение к Решению от 23.12.2009 г № 95 Положение
Уполномоченному органу
администрации Городищенского
муниципального района
Волгоградской области
СОГЛАСОВАНО
Руководитель финансового органа
_______________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
"__" _______________________ 20__ г.
СОГЛАСОВАНО
Глава администрации Городищенского
муниципального района Волгоградской области <*>
_______________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
"__" _______________________ 20__ г.
ЗАЯВКА
НА ПРОВЕДЕНИЕ ТОРГОВ НА ПОСТАВКУ ТОВАРОВ, ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ,
ОКАЗАНИЕ УСЛУГ ДЛЯ МУНИЦИПАЛЬНЫХ НУЖД
_______________________________________________
(наименование заказчика)
1. Предмет контракта
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____
2. Способ размещения заказа (конкурс, аукцион, запрос
котировок) __________________________________________
3. Полное наименование, адрес, электронная почта заказчика
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____
4. Ф.И.О. руководителя заказчика, должность
___________________________________________________________________________
Контактный телефон, факс
___________________________________________________________________________
5. Ф.И.О. ответственного лица заказчика за подготовку заявки, должность
___________________________________________________________________________
Контактный телефон,
факс ______________________________________________________________________
6. Условия поставки товара, выполнения работ, оказания услуг:
6.1. Место
___________________________________________________________________________
6.2. Иные условия
___________________________________________________________________________
7. Срок (график) поставки товаров, выполнения работ, оказания услуг
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____
(указать периодичность поставки товара на склад получателя, выполнения
работ, оказания услуг или периодичность выборки товара со склада
поставщика)
8. Начальная (максимальная) цена контракта (лота)
___________________________________________________________________________
8.1. Порядок формирования цены контракта (с учетом или без учета расходов
на перевозку, страхование, уплату таможенных пошлин, налогов и др.
обязательных платежей)
___________________________________________________________________________
9. Источники финансирования
заказа: ___________________________________________________________________
9.1. Код целевой статьи
расходов ____________________________________________ (семиразрядный)
9.2. Код экономической статьи расходов _________
_____________________________ (трехразрядный)
9.3. Код функциональной статьи расходов ___________________________________
(четырехразрядный)
9.4. Код ведомственной статьи расходов _________
_____________________________ (трехразрядный)
9.5. Код вида расходов _________________________
_____________________________ (трехразрядный)
10. Сроки и форма оплаты товаров, работ, услуг
___________________________________________________________________________
11. Требования, предъявляемые к участнику размещения заказа,
устанавливаемые в соответствии с законодательством РФ: ____________________
(наличие лицензий или свидетельства саморегулирующей организации,
соответствующих видам деятельности и поставляемой продукции)
12. Оценка заявок на участие в конкурсе <**>
___________________________________________________________________________
(указываются критерии и подкритерии с весовыми значениями в
соответствии с законодательством)
___________________________________________________________________________
_______
___________________________________________________________________________
_______
13. Количество товара, объем работ, услуг
___________________________________________________________________________
14. Требования к гарантийному сроку на поставляемые товары, выполняемые
работы, услуги
________________
___________________________________________________________________________
_______
15. Необходимо ли обеспечение заявки
___________________________________________________________________________
(указывается размер в %, сумма прописью)
16. Необходимо ли обеспечение выполнения муниципального контракта
<***> _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____
(указывается размер в %, вид обеспечения)
"__" __________________________ 20__ г.
Руководитель ___________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
<*> При начальной (максимальной) цене контракта свыше пятисот тысяч рублей
Заявка согласовывается с главой администрации Городищенского муниципального
района.
<**> Только при подаче заявки на проведение конкурса.
<***> Заказчик вправе установить, что обеспечение исполнения
муниципального контракта в виде страхования ответственности по контракту не
допускается.