Приложение к Приказу от 25.05.2005 г №№ 560, 01/33 Рекомендация
Карта эпидемиологического расследования случая кори или подозрительного на эту инфекцию ___________________________________________________________________________ Заполните эту форму на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает корь! ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Первичный диагноз: Корь │ │ Корь? │ │ Краснуха? │ │ Другой (указать) └─┘ └─┘ └─┘ _________________________________________________________________________________ А. Идентификация Эпидномер случая кори _____________________________ Фамилия, имя ____________________________________________________________________ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Пол: Мужской │ │ Женский │ │ Возраст │ │ │ │ Дата рождения __/__/__ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ лет месяцев Адрес: __________________________________________ местный, приезжий (подчеркнуть) Дата подачи экстренного извещения __/__/__ ЛПУ, подавшее экстренное извещение ______________________________________________ Дата заболевания __/__/__ Дата обращения __/__/__ Место работы, профессия _________________________________________________________ Место учебы __________________ ДДУ N _________ Н/О _________ Неизвестно _________ Дата последнего посещения __/__/__ Вакцинация (дата, доза, серия) __/__/__ Ревакцинация (дата, доза, серия) __/__/__ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Болел ранее корью: да │ │ нет │ │ неизвестно │ │, дата заболевания __/__/__ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Краснухой: да │ │ нет │ │ неизвестно │ │, дата заболевания __/__/__ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Госпитализирован: да │ │ нет │ │ Дата госпитализации __/__/__ └─┘ └─┘ Место госпитализации ____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ В. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ) Сыпь: дата появления __/__/__ Длительность сохранения (дни) __________ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Место первоначального появления сыпи: за ушами │ │ лицо │ │ шея │ │ грудь │ │ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ другое │ │ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Этапность появления сыпи: есть │ │ нет │ │ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Характер сыпи: пятнисто-папулезная │ │ везикулярная │ │ другая │ │ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Температура: есть │ │ нет │ │ неизвестно │ │ Дата повышения __/__/__ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Кашель: есть │ │ нет │ │ неизвестно │ │ Ринит: есть │ │ нет │ │ неизвестно │ │ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Конъюнктивит: есть │ │ нет │ │ неизвестно │ │ Пятна Коплика: есть нет неизвестно └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Энантема: есть │ │ нет │ │ неизвестно │ │ Пигментация: есть │ │ нет │ │ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ неизвестно │ │ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Летальный исход: да │ │ нет │ │ Дата смерти __/__/__ └─┘ └─┘ _________________________________________________________________________________ С. Лабораторные данные. На 4 - 5-й день сыпи у больного возьмите сыворотки крови для подтверждения диагноза. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории Регионального центра (РЦ). Образцы Дата взятия Дата поступления в лаб. ФГУЗ "ЦГиЭ" Кровь __/__/__ __/__/__ Результат Дата результата ┌─┐ Позитивный │ │ └─┘ ┌─┐ Сыворотка 1. __/__/__ __/__/__ Негативный │ │ __/__/__ └─┘ ┌─┐ Позитивный │ │ └─┘ ┌─┐ 2. __/__/__ __/__/__ Негативный │ │ __/__/__ └─┘ ┌─┐ Назофарингеальный смыв (по запросу НЦ) Позитивный │ │ └─┘ 1. __/__/__ 2. __/__/__ ┌─┐ Негативный │ │ __/__/__ └─┘ D. Возможный источник инфекции Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7 - 21 дня ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ перед появлением сыпи: да │ │ нет │ │ неизвестно │ │ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Если да │ │, указать где (семья, ДДУ и пр.) ______________ нет │ │ неизвестно │ │ └─┘ └─┘ └─┘ Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до данного ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ больного: да │ │ нет │ │ неизвестно │ │ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Выезжал ли пациент в течение 7 - 21 дня до появления сыпи: да │ │ нет │ │ └─┘ └─┘ ┌─┐ неизв. │ │ └─┘ ┌─┐ Куда? ___________________________________________ │ │ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Связан ли данный случай с завозным случаем: да │ │ нет │ │ неизв. │ │ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ Если да │ │, указать откуда: субъект РФ ____________ страна _______________ └─┘ _________________________________________________________________________________ Е. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ) ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Корь │ │ Краснуха │ │ Аллергическая реакция │ │ Вакцинальная реакция │ │ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ Другое │ │ Указать диагноз ___________________ Особенности ______________________ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Подтвержден: Лабораторно │ │ Эпидемиологически │ │ Клинический диагноз │ │ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Импортирован: да │ │ нет │ │ неизвестно │ │ откуда ______________________________ └─┘ └─┘ └─┘ Дата окончательного диагноза __/__/__ _________________________________________________________________________________ Дата расследования __/__/__ Подпись врача ЛПУ ___________________ Подпись специалиста _________________________