Приложение к Постановлению от 27.02.2010 г № 186 Порядок
АКТ
обследования санитарно-технического состояния жилого
помещения по месту регистрации ребенка и его родителей
по состоянию на ______________________________
Нами, _________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лиц, проводящих обследование)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в присутствии _____________________________________________________________
(проживающий, находящийся в данном жилом помещении
в момент проведения обследования)
проведено обследование санитарно-технического состояния жилого помещения по
адресу: ___________________________________________________________________
(указывается полный адрес: индекс, область,
район, населенный пункт, улица, дом, квартира)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
цель проведения обследования ______________________________________________
(с какой целью проведено обследование: плановое,
в порядке контроля, с целью вселения
___________________________________________________________________________
несовершеннолетнего, по обращению или заявлению
законного представителя, после пожара и др.)
___________________________________________________________________________
В ходе проведенного обследования установлено:
1. Характеристика жилого помещения: ___________________________________
(жилой дом, многоквартирный жилой дом, комната, квартира;
___________________________________________________________________________
материал, из которого сделан дом: кирпичный, панельный,
деревянный; наличие благоустройства:
___________________________________________________________________________
отопление, водоснабжение, канализация, электричество;
занимаемая площадь: кв. м)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Собственник жилого помещения: ______________________________________
(частная, государственная, муниципальная, кооперативная, др.,
указать полное наименование)
___________________________________________________________________________
3. Родственная связь несовершеннолетнего по отношению к собственнику
частного жилого помещения: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Граждане, проживающие в данном жилом помещении:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.; основание для проживания; родственные связи
по отношению к собственнику жилого
___________________________________________________________________________
помещения или квартиросъемщику, несовершеннолетнему)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Санитарно-техническое состояние жилого помещения: __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Сведения об оплате за коммунальные услуги, электроэнергию,
отопление, воду, канализацию, телефон; в случае если жилое помещение сдано
внаем, в аренду - оплата за наем, аренду __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Взаимоотношения в семье: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Выводы: ____________________________________________________________
(о возможности проживания несовершеннолетнего
в данном жилом помещении)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Предложения: _______________________________________________________
(какие необходимо предпринять меры по сохранению,
восстановлению жилого помещения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Акт обследования составлен в _______ экземплярах и
приобщен _________________________________________________________________,
направлен _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Обследование провели:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________