Приложение к Приказу от 14.04.2010 г №№ 780, 1623
Форма отчета результатов
проведенных мероприятий лечебно-профилактическим учреждением
по формированию здорового образа жизни у населения
Таблица 1
ШТАТЫ ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТА) МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ| Медицинский персонал | N строки | Штатные должности | Занятые должности | Число физических лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Врачи | 01 | |||
| Средний медицинский персонал | 02 |
Таблица 2
СТРУКТУРА ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТА) МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ| Наименование кабинетов | N строки | Всего |
| 1 | 2 | 3 |
| Кабинет доврачебного приема | 01 | |
| Смотровой кабинет | 02 | |
| Флюорографический кабинет | 03 | |
| Кабинет школ здоровья | 04 | |
| Организованы школы здоровья, в том числе: | 05 | |
| Школа для беременных | 06 | |
| Школа для больных с сердечной недостаточностью | 07 | |
| Школа для больных на хроническом диализе | 08 | |
| Школа для больных артериальной гипертензией | 09 | |
| Школа для больных с заболеванием суставов и позвоночника | 10 | |
| Школа для больных бронхиальной астмой | 11 | |
| Школа для больных сахарным диабетом | 12 | |
| Школа здорового ребенка | 13 | |
| Прочие школы * | 14 |
* указать какие
Таблица 3
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТА) МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ| N строки | Всего | |
| 1 | 2 | 3 |
| Число лиц, обученных основам здорового образа жизни, всего | 01 | |
| в том числе: детей от 0 до 6 лет | 02 | |
| детей от 7 до 14 лет | 03 | |
| подростков 15 - 17 лет | 04 | |
| Число медицинских работников, обученных методике профилактики заболеваний и укрепления здоровья, - всего | 05 | |
| Число пациентов, обученных в "школах", - всего | 06 | |
| в том числе: школе для беременных | 07 | |
| школе для больных с сердечной недостаточностью | 08 | |
| школе для больных на хроническом диализе | 09 | |
| школе для больных артериальной гипертензией | 10 | |
| школе для больных с заболеванием суставов и позвоночника | 11 | |
| школе для больных бронхиальной астмой | 12 | |
| школе для больных сахарным диабетом | 13 | |
| Прочих школах * | 14 | |
| Число проведенных массовых мероприятий - всего | 15 | |
| в т.ч. проведенных для детей 0 - 17 лет | 16 | |
| Число лиц, участвующих в мероприятиях | 17 | |
| в т.ч. детей 0 - 17 лет | 18 |
* указать в каких
Таблица 4
КОНСУЛЬТАТИВНО-ОЗДОРОВИТЕЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ| Наименование | N строки | Всего |
| 1 | 2 | 3 |
| Количество лиц, обратившихся в отделение (кабинет) медицинской профилактики, в т.ч. кабинет доврачебного приема, смотровой кабинет, флюорографический кабинет и кабинет школ здоровья, - всего | 01 | |
| в том числе: детей от 0 до 6 лет | 02 | |
| детей от 7 до 14 лет | 03 | |
| подростков от 15 до 17 лет | 04 | |
| Дано консультаций по вопросам укрепления здоровья и профилактики заболеваний - всего | 05 | |
| в том числе: детям от 0 до 6 лет | 06 | |
| детям от 7 до 14 лет | 07 | |
| подросткам от 15 до 17 лет | 08 | |
| Оказано оздоровительных услуг - всего | 09 | |
| в том числе: детям от 0 до 6 лет | 10 | |
| детям от 7 до 14 лет | 11 | |
| подросткам от 15 до 17 лет | 12 | |
| Всего оказано консультативно-оздоровительных услуг (сумма строк 05 и 09) | 13 | |
| в том числе: детям от 0 до 6 лет (сумма строк 06 и 10) | 14 | |
| детям от 7 до 14 лет (сумма строк 07 и 11) | 15 | |
| подросткам от 15 до 17 лет (сумма строк 08 и 12) | 16 |
Таблица 5
СОЦИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ| Виды деятельности | N строки | Всего |
| 1 | 2 | 3 |
| Изучение распространенности поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний - всего | 01 | |
| в том числе: детям от 7 до 14 лет | 02 | |
| подросткам от 15 до 17 лет | 03 | |
| Изучение информированности населения о факторах риска неинфекционных заболеваний - всего | 04 | |
| в том числе: артериальной гипертонии | 05 | |
| курения | 06 | |
| низкой физической активности | 07 | |
| нерационального питания | 08 | |
| гиперхолестеринемии | 09 | |
| ожирения | 10 | |
| Изучение санитарной культуры населения | 11 | |
| в том числе: детям от 7 до 14 лет | 12 | |
| подросткам от 15 до 17 лет | 13 | |
| Прочие * | 14 |
* указать какие
Таблица 6
МАССОВАЯ РАБОТА| Наименование мероприятий | N строки | Всего |
| 1 | 2 | 3 |
| Передачи по телевидению | 01 | |
| в том числе для детей и подростков до 17 лет | 02 | |
| Радиопередачи | 03 | |
| в том числе для детей до и подростков 17 лет | 04 | |
| Публикации в прессе | 05 | |
| в том числе для детей и подростков до 17 лет | 06 | |
| Организовано: киновидеодемонстраций | 07 | |
| в том числе для детей и подростков до 17 лет | 08 | |
| пресс-конференций | 09 | |
| "круглых столов" | 10 | |
| тематических вечеров и выставок | 11 | |
| в том числе для детей и подростков до 17 лет | 12 | |
| конкурсов и викторин | 13 | |
| в том числе для детей и подростков до 17 лет | 14 | |
| бесед | 15 | |
| в том числе для детей и подростков до 17 лет | 16 | |
| лекций | 17 | |
| в том числе для детей до 17 лет | 18 | |
| Количество "телефонов доверия", "горячей линии" | 19 | |
| и обращений по ним | 20 |
Таблица 7
ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ И ЗАТРАТЫ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ
(заполняется работником финансовой службы)| Наименование источников финансирования | N стр. | Фактические расходы (тыс. руб.) |
| 1 | 2 | |
| Органы управления здравоохранением | 01 | |
| Фонды ОМС | 02 | |
| Платные услуги | 03 | |
| Спонсоры | 04 | |
| Прочие * | 05 | |
| ВСЕГО | 06 |
* указать какие
Руководитель
организации ________________________ _________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ________________ ____________________ _____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
___________________ "______________" ________________________
(телефон) (дата составления документа)Инструкция
по заполнению отчетной формы лечебно-профилактического
учреждения о результатах проведения мероприятий
по формированию здорового образа жизни у населения
Общие положения
Отчет лечебно-профилактического учреждения составляется лицом, ответственным за проведение профилактической работы в учреждении.
Таблица 7 заполняется работником финансовой службы. Отчет представляется 1 раз в квартал, к 5-му числу следующего за кварталом месяца в ГУЗ "Волгоградский областной центр медицинской профилактики" по электронной почте OMO-cmp@yandex.ru или по факсу 36-26-20.
При составлении отчета в соответствующие разделы включаются сведения о штатах, проделанной работе в отчетном периоде.
В отчете указываются полное наименование отчитывающегося учреждения, его адрес.
Отчетная форма заполняется полностью, при отсутствии информации по каким-либо позициям в соответствующих графо-клетках ставится прочерк.
Отчет подписывается главным врачом и лицом, ответственным за проведение профилактической работы в учреждении.
Во всех таблицах отчета все строки с наименованием "прочие" необходимо расшифровать.
Таблица 1. Отделения (кабинеты) медицинской профилактики.
Таблица показывает число штатных и занятых должностей и число физических лиц в соответствии со штатным расписанием. В графе 5 показываются физические лица основных работников, трудовые книжки которых находятся в учреждении.
Таблица 2. Структура отделения (кабинета) медицинской профилактики.
В таблице показывается структура отделения (кабинета) медицинской профилактики.
Таблица 3. Деятельность отделения (кабинета) медицинской профилактики.
Таблица заполняется на основании данных учетной формы 038/у-02, утвержденной приказом МЗ РФ от 23.09.2003 N 455.
В строку 01 вносится общее число лиц, обученных специалистами отделения (кабинета) медицинской профилактики на лекциях, семинарах, конференциях, школах, групповых беседах педагогов, работников культуры, родителей, молодежи, пенсионеров, детей.
В строках 02 - 04 показывается число обученных детей и подростков.
Строка 05 показывает число обученных медицинских работников ЛПУ, т.е. охваченных курсовыми учебными мероприятиями, организованными и проведенными специалистами отделения (кабинета) медицинской профилактики совместно с центром медицинской профилактики либо самостоятельно.
Строка 06 показывает общее число пациентов, обученных в различных школах, организованных в соответствии с приказами ЛПУ в данном учреждении.
При этом указывается количество пациентов, прошедших весь курс обучения в какой-либо школе в соответствии с отраслевым стандартом "Сложные и комплексные медицинские услуги".
В строках 07, 08, 09, 10, 11, 12, 13 показывается число пациентов, обученных в каждой конкретной школе.
В строке 14 "Прочие школы" указываются школы, не вошедшие в перечень таблицы, и число пациентов, обученных в этих школах.
В строке 15 показывается общее число пропагандистско-оздоровительных мероприятий к всемирным тематическим дням ВОЗ, региональных пропагандистско-оздоровительных акций, организованных и проведенных при непосредственном участии специалистов отделения (кабинета) медицинской профилактики.
В строке 16 - число мероприятий, проведенных для детей 0 - 17 лет.
В строке 17 - число лиц, участвующих в данных мероприятиях.
В строке 18 - число детей от 0 до 17 лет, принявших участие в подготовленных мероприятиях.
Таблица 4. Консультативно-оздоровительная деятельность.
В таблице показываются число лиц, обратившихся в отделение (кабинет) медицинской профилактики (строка 01), и число оказанных им услуг и консультаций (строка 05), оздоровительных услуг (строка 09). В строке 13 указывается общее количество консультативно-оздоровительных услуг и включаются данные строк 05 и 09. Также таблица показывает число обратившихся детей от 0 до 17 лет (строки 02, 03, 04), количество данных им консультаций по вопросам укрепления здоровья и профилактики заболеваний (строки 06, 07, 08), количество оказанных им оздоровительных услуг (строки 10, 11, 12) и общее количество оказанных детям консультативно-оздоровительных услуг - строка 14 (сумма строк 06 и 10), строка 15 (сумма строк 07 и 11), строка 16 (сумма строк 08 и 12).
Таблица 5. Социологические исследования.
В таблице показывается число и виды социологических исследований. Строка 04 должна быть равна сумме строк 05, 06, 07, 08, 09, 10. Дополнительно расшифровать строку 15 - прочие виды социологических исследований.
Таблица 6. Массовая работа.
В таблице отражена работа, организованная, проведенная, выполненная непосредственно сотрудниками отчитывающего учреждения.
В строке 01 указывается количество телепередач, организованных, подготовленных, проведенных только при непосредственном участии медицинских работников учреждения.
В строке 02 указать, сколько телепередач организовано непосредственно для детей и подростков.
В строке 03 указывается количество радиопередач, организованных, подготовленных, проведенных только при непосредственном участии медицинских работников учреждения.
В строке 04 указать, сколько радиопередач организовано непосредственно для детей и подростков.
В строке 05 указывается количество статей, опубликованных в газетах за отчетный период, сюда же включаются и статьи медицинских специалистов научно-практического характера, опубликованные в сборниках, научных и научно-популярных журналах, посвященные проблемам медицинской профилактики, формированию здорового образа жизни.
В строке 06 указать, сколько статей посвящено непосредственно детям и подросткам.
В строке 07 показываются работа киноустановки, а также видеопросмотры, организованные и проведенные и проведенные при непосредственном участии сотрудников учреждения.
В строке 08 указать, сколько видеопросмотров организовано непосредственно для детей и подростков.
В строке 09 указывается общее число пресс-конференций, организованных и проведенных с участием сотрудников учреждения.
В строке 10 учитывается общее количество "круглых столов", организованных и проведенных с участием сотрудников учреждения.
В строке 11 указывается общее количество тематических вечеров и выставок, организованных и проведенных с участием сотрудников учреждения.
В строке 12 указать, сколько тематических вечеров и выставок организовано непосредственно для детей и подростков.
В строке 13 указывается общее количество конкурсов и викторин, организованных и проведенных с участием сотрудников учреждения.
В строке 14 указать количество тематических вечеров и выставок, организованных непосредственно для детей и подростков.
В строках 15 и 17 указывается общее количество бесед, лекций, организованных и проведенных сотрудниками учреждения.
В строках 16 и 18 указать количество бесед, лекций, организованных и проведенных непосредственно для детей и подростков.
В строке 19 указывается количество "телефонов доверия" и телефонов "горячей линии", в строке 20 - общее число обращений по ним.
Таблица 7. Источники финансирования и затраты на проведение профилактической работы.
В таблице показаны источники финансирования и затраты на проведение профилактической работы за отчетный период.
Строку 05 "Прочие" источники финансирования необходимо расшифровать.